srs2280系统治疗

1. 直肠小神经内分泌肿瘤.检查已三月需要手术吗

神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，这类细胞遍布全身各处，并且可以产生多种激素。因此神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但最常见于胃、肠、胰腺等消化系统器官，约占2/3左右。这一疾病的发病率在过去30年内增加了5倍，因此逐渐获得大家的关注。发病原因对于神经内分泌肿瘤的确切病因，目前尚不清楚。这类肿瘤大部分是散发的，发病没有性别上的差异，病人年龄跨度很大，有七十多岁发病的老人，也有十多岁的少年。但有一小部分神经内分泌肿瘤与遗传因素有关，例如多发性内分泌腺瘤。 疾病分类与症状神经内分泌瘤可分为无功能性（约占80%）和功能性（约占20%）两大类 。所 谓功能性就是指肿瘤细胞能否分泌相应的激素并引起激素相关的临床症状。例如分泌五羟色胺这种激素的肿瘤可以出现皮肤潮红、哮喘、腹泻等症状；分泌胰岛素的 肿瘤可以导致低血糖症状；分泌胃泌素的肿瘤可以引起难治性消化道溃疡和腹泻；分泌胰高血糖素的肿瘤可以引起糖尿病等。由于人体内存在超过40种分泌不同激 素的神经内分泌细胞，因此功能性神经内分泌肿瘤的症状相当复杂多样。无功能性神经内分泌肿瘤不分泌激素，临床上主要表现为肿瘤占位引起的各种症状，如吞咽困难、腹痛、腹胀、腹部肿块、黄疸或黑便等。也有相当一部分无功能性神经内分泌肿瘤是体检时偶然发现的。 鉴别诊断由 于大多数神经内分泌肿瘤的临床表现缺乏特征性，仅仅通过症状难以获得早期诊断。因此，误诊病例并不少见。比如说，胰岛素瘤低血糖的症状发作时就常被误诊为 神经系统疾病；而胃泌素瘤则可能被诊断为普通的消化性溃疡。不仅如此，由于大部分临床医生对本病的认识不足，未能选择对患者最佳的治疗方案，因而可能使患 者错过疾病治疗的最佳时机。检查确诊对于怀疑神经内分泌肿瘤的患者，发病到诊断可能需要5~7年。医生首先 会通过多种影像学检查方法来帮助确定肿瘤的位置，同时还会检测患者血清CgA。然后，医生会对病灶进行病理学检查，以帮助做出确切的临床诊断。经过这些检 查，医生不仅能确定患者是否患有神经内分泌肿瘤，还能进一步确定是哪一种类型的神经内分泌肿瘤，并对肿瘤进行分级和分期。1、肿瘤标志物检查神 经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物，叫做嗜铬素A（ChromograninA，CgA），它是目前最有价值的神经内分泌肿瘤的通用标志物（无论是 功能性还是非功能性神经内分泌肿瘤）。血清CgA水平的升高不仅可以提示神经内分泌肿瘤，而且可以评估患者的治疗反应和预后。2、影像学检查尽管目前实验室检查和影像学技术已经有了较快的发展，但神经内分泌肿瘤的诊断时间仍平均延迟约5-7年。因此，为提高对原发肿瘤的检出率，推荐必要时采取多种影像学检查，同时行CT、MRI和生长抑素受体显像（SRS）进行定位检查。3、病理学检查 神经内分泌肿瘤最终的诊断需要依靠病理学检查。神 经内分泌肿瘤病理诊断要点包括：首先通过对神经内分泌标志物突触（Synaptophysin，Syn）和嗜铬素A的免疫染色确定肿瘤是否为神经内分泌肿 瘤，其次根据肿瘤的增殖活性明确肿瘤的分级。肿瘤的增殖活性通过核分裂象数（恶性肿瘤细胞中，一个瘤细胞在分裂时可分为3个、4个、5个或更多细胞，分裂 越多恶性程度越高）或Ki-67（一种细胞增殖的标记物，提示细胞的增殖活跃程度）阳性指数进行评估。神经内分泌瘤分级分级核分裂象Ki67指数，%2神经内分泌瘤1级（G1）＜2≤2神经内分泌瘤2级（G2）2-203-20神经内分泌癌（G3）＞20＞20 治疗方法神经内分泌肿瘤的治疗手段包括内镜手术和外科手术治疗、放射介入治疗、放射性核素治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。选择何种治疗手段，取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。1、手术治疗：首先要考虑是否可以手术治疗，对于局限性肿瘤，可以通过根治性手术切除。2、姑息治疗：而对于进展期的肿瘤患者，部分也可以通过外科减瘤手术进行姑息治疗。3、局部治疗：对于只有肝脏转移的病人，可选择针对肝脏转移病灶的的局部治疗等。4、药物治疗：经过上述治疗后，根据肿瘤的部位、功能状态、病理分级和肿瘤分期选择不同的药物。药物治疗的目标在于控制功能性神经内分泌肿瘤激素过量分泌导致的相关症状，以及控制肿瘤的生长。药物治疗包括化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗。具体而言， 传统的细胞毒化疗药物（药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞有一定的毒副作用）对于分化差的G3级神经内分泌癌依然是一线治疗，而生物治疗和靶向 治疗是G1、G2级神经内分泌肿瘤的主要药物治疗。目前用于神经内分泌肿瘤生物治疗的药物主要是生长抑素类似物，包括奥曲肽和兰瑞肽；靶向药物包括哺乳动 物雷帕霉素靶蛋白抑制剂依维莫司和受体酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼。预后与随访影响神经内分泌肿瘤预后的因素包括肿瘤大小、发病部位、分级、分期等。分化差的G3级神经内分泌癌生存期大概在10个月左右。分化好的G1、G2级神经内分泌肿瘤的进展通常比较缓慢，生存期为3年到20年不等。神经内分泌肿瘤患者的随访与复查需要与医生密切沟通，由医生根据肿瘤大小、部位、分级与分期制定不同的复查与随访方案，常用的随访手段包括血清嗜铬素A检测、CT 、MRI和内镜等影像学检查。

2. 武警山东省总队医院骨科的脊柱外科

脊柱侧凸的治疗也是总医院骨科的又一大特色，为国内为数不多的脊柱侧凸治疗中心，每年治疗300余例中、重度脊柱侧凸患者，手术难度及质和量均达到国际先进水平；在国际上率先将记忆合金棒与现代椎弓根技术相结合，研制成功具有三维矫形的新型国产记忆合金棒椎弓根内固定系统治疗脊柱侧凸，并在临床获得成功。总医院骨科已成为国内外公认的治疗高难度、僵硬性脊柱侧凸、先天性、成年性、退行性脊柱侧凸的治疗中心。2005年10月，关家文主任作为首位来自中国大陆的专家应邀在美国举行的第四十届国际脊柱侧凸大会（SRS）上介绍中国治疗脊柱侧凸的经验并引起巨大反响。武警山东省总队医院骨科还受国际脊柱侧凸学会（SRS）委托，先后举办了第一届、第二届中国脊柱侧凸学术大会及国际研讨会，2006年5月还将在武警山东省总队医院骨科举办第三届中国脊柱侧凸学术大会及国际研讨会，届时将有来自全世界各地及国内的著名的脊柱外科专家相聚总医院共同交流治疗脊柱侧凸的经验并观摩手术表演。
脊柱微创手术方面，国内率先采用热疗、射频技术及椎间盘镜微创化治疗早、中期腰腿痛及颈椎病，对部分早期病变可以做到当天手术当天出院的立竿见影的疗效。针对老年人常见的骨质疏松引起的椎体压缩骨折，创新采用自行设计的记忆金属网球植入压缩椎体内的椎体成型术，告别了过去老年骨质疏松性脊柱压缩骨折需床三个月的历史，微创术后当日即可下地，大大提高了老年患者的生活质量。

3. 全脑放疗中的SRS和伽马刀一样吗

不一样，全脑放疗中的SRS简称放射外科，理念虽然和伽马刀一样，但是适形的方式及剂量放大效应完全不同，全脑放疗的SRS是从外而内的包容，适用于颅脑较大病灶。伽马刀采用的是从内而外的填充，对细微结构的剂量场控制精妙，适用于敏感组织旁的肿瘤及较小的需要高精度治疗的病灶。
现在市场的竞争，导致了各种放疗设备偏离了当时开发的理念，想要代替其他，成为独大，这样的情况，真让人忧心啊。

4. 靶向治疗的治疗方式

1. 氩氦超导手术治疗系统（cryocareTM targeted cryoablation therapy，又称氩氦刀）
氩氦刀是一种适应证甚广的消融治疗技术，自1998年以来，美国已有100多家医院，中国有80余家单位装备了氩氦刀设备，它可对多种肿瘤施行精确冷冻切除，并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。手术中冷冻适用于几乎所有实质性肿瘤，与射频等其他消融方法不同，氩氦刀冷冻既能治疗小肿瘤，也能治疗体积较大的（直径大于5cm）、数目较多的肿瘤；由于血管内血流的释热作用，冷冻不易引起大血管损伤，以至于也可以治疗大血管附近的，不能手术切除的肿瘤。据2007年11月第14届世界冷冻治疗大会统计，中国使用美国CryocareTM氩氦刀冷冻治疗的肿瘤例数已达11000例，其中完成500例以上的单位有10余家，部分医院已经达4000例，病种30余种，中国是全世界治疗肝癌和肺癌最多的国家。
由于各种靶向消融技术的特点不同，对于具体病例的治疗技术选择可能会有所不同。国内张克勤博士[4]比较了氩氦刀冷冻消融和射频(RFA)、微波(MCT)热凝固治疗兔VX2肝癌的对比研究，三种微创治疗在消融兔VX2肝癌中，无论是在消融靶区面积和横径方面、消融靶区肿瘤完全消融率方面，还是在消融靶区肿瘤细胞残留率方面和消融靶区中肿瘤细胞完全坏死率方面，氩氦刀冷冻均优于RFA和MCT，而RFA和MCT效果相当。另外，RFA和MCT的“煮沸效应”造成的肿瘤种植播散是临床无法克服的问题，所有这些方面提示氩氦刀冷冻在治疗兔VX2肝癌中的临床疗效可能优于RFA和MCT。
临床治疗证实,氩氦刀局部消融与放疗、化疗、生物治疗、介入治疗等综合治疗相结合,疗效优于单一治疗,1～2年生存率显著提高，其远期疗效依赖于综合治疗措施的选择。当肿块≥4cm，特别是大于6cm时治疗效果差，瘤体易复发，甚至增大。因此，治疗前后联合其他治疗方法的综合治疗措施的应用尤为重要，例如对于肺癌的治疗：氩氦刀联合介入化疗，联合放疗，联合中医药治疗,与单纯放疗、化疗、介入栓塞比较,1年、2年存活率均有显著提高,取得了比较令人满意的临床疗效，以上结果表明氩氦刀将成为临床治疗肺癌必备的技术。对于靠近纵隔部位的肿瘤,局部氩氦刀完全消融有一定困难,氩氦刀治疗后也可以联合其他局部治疗方法，与放疗结合可以极大地减低放射剂量,联合药物植入和放射粒子植入可以提高疗效和减少植入粒子的剂量，与其他局部治疗和全身治疗技术有效的结合,可改变目前综合治疗的理念,提高远期治疗效果。目前国内氩氦刀的治疗方兴未艾,但缺乏前瞻性、多中心、随机对照的临床试验结果来观察其对治疗肺癌的长期疗效。
氩氦靶向治疗技术协作组开展了较多的工作，如编写了全球第一个规范化治疗书籍，包括动物和人体实体瘤病灶消融靶区大小，冷冻后的影像学改变。建议其他靶向消融技术可以效仿。
2．射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融(microwave ablation，MWA)
MWA和RFA技术均起始于上世纪90年代初期，1996年LeVeen伞状多电极得到美国FDA认证，极大地扩大了RFA的应用范围，与其他热消融技术比较，RFA是迄今世界范围内使用较多的技术，可以检索到的综述文献超过500篇。MWA主要在日本和我国开展，而RFA的报道绝大多数来源于欧美国家，可以认为MWA和RFA技术的治疗效果基本上是相同的。射频电极从最初的单极发展到了多极，以及冷循环射频治疗系统，缺点是一次性毁损灶的范围有限，最大毁损体积直径3.5cm，对直径>3cm以上的癌肿易残留病灶。美国RITA公司已经开发出针对不同大小肿瘤的系列射频针，直径3cm以下的肿瘤可以选择第一代伞状多极针或单极针；直径3cm至5cm的肿瘤应选择二代锚状多极针；直径5cm至7cm以上的肿瘤应选择最新的第三代集束电极针，并使用了特殊注射泵，使热传导更快更均匀，治疗时间大幅缩短，治疗大肿瘤效果更确切，病人更轻松。
一些学者提出了在晚期非小细胞肺癌的治疗中，如何使射频治疗和化疗及局部放疗相结合以提高疗效的问题。对于晚期非小细胞性肺癌，尤其是周围性肺癌，先利用射频消融治疗，大面积灭活肿块内癌细胞，减少肿瘤负荷，再用化疗治疗残余的转移癌细胞。对有肺门、纵隔淋巴结或其他转移病灶的患者，可结合化疗进行放疗及其他治疗。这样，肿瘤在得到局部控制的基础上，进一步提高了患者生存质量及生存时间。随着RFA技术的不断完善，RFA同介入化疗，立体定向放射治疗，外照射等有机结合，将极大的提高肿瘤的局部控制率，改善生活质量，延长患者的生存期。
3. 间质内激光治疗(interstitial laser therapy，ILT)和光动力
激光消融治疗（ILT）是以光学或接近红外线波长的高能量光束在组织内散射而转变成热，时间通常长于RFA，可以超过1h。国内外生产的激光管消融范围较小，处于临床探索中，并未进入临床使用。试验研究复合探针，试图扩大消融范围。
4.高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasoundablation，HIFU)
HIFU国内首创，目前有生产厂家4－5个，对于探头的设计，频率各有不同。HIFU可用于治疗很多良性和恶性肿瘤的治疗，如子宫肌瘤，乳腺癌、骨和软组织肿瘤等。国内陆续有应用HIFU治疗晚期胰腺癌的临床研究报道，显示的疗效主要是止痛和辅助放、化疗后肿瘤体积的变化，这可能是超声热疗的效果，并非真正意义上的HIFU消融治疗。国内文献表明，HLFU对于原发性和转移性肝癌等多种实体肿瘤有灭活作用。但在HIFU治疗肝癌的应用上仍存在诸多限制，如虽然部分超声波可经肋间隙进入肝组织，但肋骨反射使超声波到达靶区的能量大大减少；治疗时间过长使HIFU治疗的麻醉环节风险增加；HIFU治疗导致的皮肤烧伤限制了其治疗剂量的增加；HIFU治疗在破坏肝癌组织的同时，增加了肝损害的机会。因此，如何提高超声波的生物学效应、减少HIFU的治疗时间，成为该治疗成败的关键之一。
5. 精确靶向外放射治疗技术
(1) x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT
放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立体定向放射外科(SRS)、立体定向放射治疗(SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT) 和调强放射治疗(IMRT) 技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本转变。我国在引进瑞典头部r-刀和欧美x-刀以及三维适形放射治疗技术的临床应用过程中，开创了中国模式的头、体r(x)-刀的新局面。这一技术的临床应用较为广泛，取得了较好的效果，受到了国内外同道的高度关注。
x-刀90年代后期在我国应用较为普及，治疗病例较多，但缺少大宗病例的长期临床结果报道，2000年后随着三维适形放疗、调强放疗等技术的出现，特别是我国全身r-刀的问世，使这一技术在我国的临床应用和发展受到影响，使用的医院和治疗的病例逐渐减少，但是，不容置疑x-线立体定向放疗技术作为一种独特的剂量聚焦方式，可获得高度集中的剂量分布，在实质器官局限小肿瘤的治疗上可取得较高的局控率和较低的放射损伤。而且，赛博刀等新型x-刀技术的出现将会在肿瘤治疗中发挥重要作用。我国研发的全身r-刀存在的问题是机型多、软硬件开发和资源整合不足，使每一种机型都未能尽善尽美，特别是在剂量评估和剂量验证方面有待进一步完善，而且，在临床应用的规范化方面存在严重不足，使这一技术的全面、健康发展受到极大影响，尽管如此，全身r-刀所独具的剂量聚焦优势已被大量的临床结果证明，因此，加强这一技术的临床规范化应用，开展多中心协作和经验积累以及进一步完善设备，对推动我国放疗设备产业和放射肿瘤专业发展具有重要意义。
(2)影像引导放射治疗(IGRT)技术
IGRT即4D放射治疗，以及正在研发的生物影像诱导放射治疗，等等。IGRT在发达国家发展很快，如赛博刀，Tomotherapy，等。
赛博刀(CyberKnife，射波刀)是一种新型影像引导下肿瘤精确放射治疗技术，由美国Stanford大学医学中心脑外科JohnAdler等与Accuray公司合作研发，1994年投入使用，1997年Adler教授首次介绍其临床应用。它是一种立体定向治疗机，整合了影像引导系统、高准确性机器人跟踪瞄准系统和射线释放照射系统，可完成任何部位病变的治疗。将一个能产生6MV-X线的轻型直线电子加速器安放在一个有6个自由度的机械臂上，通过运算X线摄像机及X线影像处理系统所得的低剂量三维影像来追踪靶区位置，执行治疗计划，以准确剂量的放射线来“切除”肿瘤。由于其临床治疗总精度可达亚毫米级别,被认为是目前世界上最为精确的立体定向放射外科/治疗(SRS/SRT)技术之一。与传统的SRS/SRT技术比较,赛博刀具有实时影像引导及无框架定位等优势。自1999年、2001年经美国FDA批准用于颅内肿瘤、颅外肿瘤及良性肿瘤的治疗至今已有8年临床应用历史,全世界已有超过40000个患者接受了赛博刀治疗，尤其是在颅内肿瘤、脊柱肿瘤治疗方面赛博刀治疗积累了丰富的经验,但是在体部肿瘤如肺癌、肝癌、腹腔肿瘤的治疗方面仍停留在小样本，短期随访的研究阶段。随着赛博刀在我国临床应用的逐渐推广及临床治疗病种及病例数的增多,尤其是病情复杂和重症病人治疗的开展,体部实体恶性肿瘤患者行赛博刀治疗前肿瘤靶区金标植入术的并发症需进一步总结,使赛博刀在我国进一步得到规范和合理的应用,使更多的肿瘤患者从中获益。赛博刀比适形、调强、伽玛刀等具有一定的优势，也提供了分次大剂量放疗的可能性，如何选择最佳的分割方式及单次剂量、总剂量,如何评价有效生物剂量等成为研究中亟待解决的问题。在现有的条件下，结合放射生物学、临床医学等的相关知识，优化治疗策略， 进行包括放疗增敏、化疗、热疗甚至其他放疗方式在内的综合治疗，尽可能地提高疗效，则是将来的主要研究方向。
螺旋断层放射治疗(Tomotherapy) 由美国韦斯康星大学麦迪逊分校发明，是影像介导的三维调强放射治疗,它将直线加速器和螺旋整合起来,使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体，它能够治疗不同的靶区,从立体定向治疗小的肿瘤到全身治疗,均由单一的螺旋射线束完成，通过每次治疗所得的兆伏图像,可以观察到肿瘤剂量分布及在治疗过程中肿瘤的变化,及时调整靶体积的治疗计划。有着常规加速器放疗所无法比拟的优势,为放射治疗医师开辟了一个新的治疗平台,在调强放射治疗发展史上占有重要地位。
7. 放射性粒子植入间质内照射治疗
临床应用的放射性粒子主要是125I和103Pd,分别代表着低剂量率和中剂量率辐射,在放射物理和放射生物学上各有特点。植入放射性粒子的过程,要求在影像指导下完成,符合IGRT要求，放射性粒子一次性植入,达到单次剂量治疗的效果。
随着粒子植入治疗计划系统不断提高与完善,剂量学要求逐步明确,植入治疗设备不断改进,20年来放射性粒子临床应用不断拓宽领域,充分说明放射性粒子在临床应用中的作用与地位，美国，德国，日本的放疗专家都承认放射性粒子最好的适应证应当是前列腺癌低危组的病例,其长期疗效与根治手术或外照射相似,但副作用特别是性功能障碍的发病率较低,治疗时间短,手术方法简便更受病人欢迎。在扩大放射性粒子治疗的适应证方面,放射肿瘤专家与外科专家首先用放射性粒子治疗非小细胞肺癌,我国胸外科专家已经在治疗非小细胞肺癌方面取得相当满意的结果，放射性粒子植入治疗肝癌(原发性肝癌及转移性肝癌)、胰腺癌、软组织肉瘤、骨肿瘤、早期乳腺癌等都在临床试验中得到一定的经验和疗效。国内外来通过内窥镜对空腔脏器肿瘤进行粒子植入的试验，国内进行支架携带或捆绑放射性粒子植入腔道肿瘤(食管、支气管)的试验,都在探索中发展。
放射性粒子的设备已经规范化,其中最主要的是治疗计划系统(TPS),必须能满足质量验证的要求。放射性粒子植入近距离治疗已经迅速在国内发展,据不完全统计,全国每月销售125I粒子20000～30000粒,治疗患者4000～6000例。如此大规模使用的放射治疗方式,必须要有规章制度的指引管理,这项工作应当是迫在眉睫，此外,应当认真交流放射性粒子的临床经验,使放射性粒子的临床使用不仅规范化,而且不断提高疗效,降低毒副作用。
8. 血管内介入治疗和局部药物注射治疗
恶性肿瘤的血管介入治疗是在X线设备的监视下，将抗肿瘤药物和(或)栓塞剂经导管注入肿瘤营养动脉，对肿瘤病变进行治疗。由于导管器械、影像设备的发展，造影剂的不断更新及种类增多，尤其是随着微导管的应用增多，栓塞剂应用经验积累，介入技术不断提高，超选择性肿瘤供血动脉内靶向插管灌注化疗和栓塞治疗成为临床的常规工作。同时，该项技术创伤小，操作简便，因而得到迅速发展，提高了这种治疗方法的有效率，延长了肿瘤患者的生存期。局部药物注射治疗技术，例如小肝癌经皮酒精注射，经皮肝穿刺注射碘化油加化疗药物治疗肝脏肿瘤，复发或残留病灶行无水酒精、乙酸、热盐水注射都在临床常规开展，费用低廉，效果显著。
经导管或经皮穿刺瘤内注射基因治疗成为肿瘤研究的热点，有些研究已经进入动物实验阶段，例如，经肝动脉给予内皮抑素基因治疗肝癌；腺病毒介导的抗K-ras核糖体激酶可抑制胰腺癌细胞的生长并诱导其凋亡；HSV-TK(单纯疱疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶)介导的基因治疗在动物模型中已初步获得成功；药敏基因，凋亡调节基因如bcl-2、bax、survivin、及一些抑制肿瘤内血管生成的基因等均在广泛研究中。重组人p53腺病毒基因药物经皮瘤内注射已经进入临床使用。由于基因治疗肿瘤比较局限,到目前为止只有肝癌、胰腺癌、肺癌、神经胶质瘤、大肠癌、喉癌等几种肿瘤可以采用介入导向的基因治疗，介入导向的基因治疗已在某些肿瘤的治疗中显示了很好的疗效，减少了不良反应，给人们带来极大的益处，可以相信,随着研究的深入，介入导向的基因治疗将会在肿瘤治疗中发挥更大的作用，会有越来越多的肿瘤会被根治。
9.神经靶向修复治疗
神经靶向修复疗法使神经生长因子通过介入方式作用于损伤部位。激活处于休眠状态的神经细胞，实现神经细胞的自我分化和更新，并替代已经受损和死亡的神经细胞，重建神经环路，增加脑部供氧和血液循环，促进器官的再次发育。
10，光动力疗法
光动力靶向疗法 是指在光敏剂参与下，在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死作用，而这种作用必须有氧的参与，用光动力作用治病的方法，又称为光动力疗法（photodynamictherapy,PDT）。靶向药物即光敏剂（光动力治疗药物）的研究是影响光动力治疗前景的关键所在。光敏剂是一些特殊的化学物质，其基本作用是传递能量，它能够吸收光子而被激发，又将吸收的光能迅速传递给另一组分的分子，使其被激发而光敏剂本身回到基态。
靶向疗法在疾病上的应用：尖锐湿疣、痤疮、鲜红斑痣、肿瘤等
疗法优势：
(1)创伤很小：借助光纤、内窥镜和其他介入技术，可将激光引导到体内深部进行治疗，避免了开胸、开腹等手术造成的创伤和痛苦。
(2)毒性低微：进入组织的光敏药物，只有达到一定浓度并受到足量光照射，才会引发光动力学反应而杀伤靶向细胞，是一种局部治疗的方法。人体未受到光照射的部分，并不产生这种反应，人体其他部位的器官和组织都不受损伤，也不影响造血功能，因此光动力疗法的毒副作用是很低微的。
(3)选择性好：主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微，这种选择性的杀伤作用是许多其他治疗手段难以实现的。
(4)适用性好：对不同细胞类型的病灶组织都有效，适用范围广;而不同细胞类型的病灶组织对放疗、化疗的敏感性可有较大的差异，应用受到限制。

5. 我得了慢性荨麻疹,请问在福建哪间医院治疗最好

慢性荨麻疹为何难以治愈?
湘南学院附属医院皮肤性病美容中心 伍斌博士/教授 撰稿
★病因复杂及临床表现种类繁多
慢性荨麻疹的病因极其复杂，大多数患者几乎不能找到确切的原因，常见的病因如下：
1.遗传缺陷:绝大多数的慢性荨麻疹患者有遗传缺陷,有研究表明慢性荨麻疹往往是一种多基因遗传病,表现为遗传过敏体质,在外界各种致敏因素的作用下,造成机体免疫系统功能混乱,值得一提的是慢性荨麻疹是免疫功能混乱而不是免疫功能低下。
2.外界诱发因素:绝大多数慢性荨麻疹一定有诱发因素,这些因素有(1).食物---以鱼、虾、蟹、蛋类最常见; 其次是某些植物性食品如草莓、可可、番茄或大蒜等调味品等.有的食物引起的荨麻疹可属于变态反应性,但有的不新鲜食品腐败分解为多肽类，碱性多肽是组胺稀放物,蛋白食品在彻底消化之前以胨或多肽形式吸收,可引起荨麻疹。(2).药物 由于---很多退热药物易引起机体的变态反应导致本病.常见的有青霉素，血清制剂，各种疫苗,痢特灵，磺胺等。 也有些药物因为是组胺释放物 如阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁、肼苯达嗪等。(3).感染---包括病毒、细菌、寄生虫等。最常见的是引起上呼吸到感染的病毒和金黄色葡萄球菌,其次是肝炎病毒,多数慢性感染病灶:如鼻窦炎 扁桃体炎 大多慢性中耳炎等与荨麻疹发病的关系密切 。(4).物理因素---如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。 最新权威实验证实：过敏人群体内自由基数量比非过敏人群高许多！自由基对人体免疫系统侵害是过敏体质形成的基础，还会直接氧化人体的肥大细胞和嗜碱细胞，导致细胞膜破裂释放出组织胺，产生过敏反应。因此，改善过敏体质就要清除自由基。(5).动物及植物因素---如昆虫叮咬,荨麻刺激或吸入动物皮屑,羽毛及花粉等。 (6).精神因素---如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。 (7).内脏和全身性疾病---如风湿热,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,恶性肿瘤,传染性单核细胞增多症,代谢障碍,内分泌紊乱等可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。
3.免疫功能异常:这是慢性荨麻疹发病的直接原因.

慢性荨麻疹临床表现 荨麻疹是一种常见病,15%-25%的人一生中至少发生过一次,根据病程分为急性和慢性荨麻疹两类,前者在短时期内能痊愈,后者则反复发作难以治愈。 慢性荨麻疹 全身症状一般较轻,风团时多时少,反复发作达数月或数十年之久,有的有时间发作性,如晨起或临睡前加重,有的则无一定规律.大多数患者不能找到具体的原因。它有许多特殊表现形式:（1）皮肤划痕症:亦称人工荨麻疹,用手搔抓或用钝器划过皮肤后 沿划痕发生条状隆起伴瘙痒,不久即消退,可单独发生或与荨麻疹伴发.（2）寒冷性荨麻疹: 分为两种，一种家族性为常染色体显性遗传, 罕见, 于出生后不久或早年发病, 终身反复不止, 另一种为获得性,较常见,接触冷风冷水或冷物后,暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿, 重者可出现手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥、甚至休克等。有时进食冷饮可引起口腔和喉头水肿,被动转移试验可阳性【将患者血清被动转移到相应皮内后，再通过局部注入相应过敏源，引起局部红肿,痒反应,为阳性反应。这种试验可用来了解过敏性抗体的类型和寻找过敏源。（阳性表示有抗原抗体反应）】。（3）胆碱能性荨麻疹:多见于青年,由于多运动、受热、情绪紧张、进食热饮、或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生，风团在受刺激后数分钟即出现， 常散发于躯干上部及上肢互相融合.（4）日光性荨麻疹:较少见,由中波及长波紫外线或可见光引起,以波长300nm最敏感,风团发生于暴露部位的皮肤,有痒和针刺感,有时透过玻璃的日光亦可诱发,严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥等症状。（5）压力性荨麻疹:皮肤受压后约1小时，受压局部发生红肿,累及真皮及皮下组织,常见于行走后的足底部和受压迫后的臀部皮肤,机制不明,可能与皮肤划痕症相似。（6）血管性水肿:是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿,分获的性及遗传性两种,后者罕见.获得血管性水肿常伴其他遗传过敏性疾病 ，主要发生于组织疏松的部位如:眼睑、口唇、外生殖器、手足等处.多为单发,偶发于两处以上.损害为突发的局限性肿胀,累及皮下组织,边界有时不清, 正常肤色或淡红,表面光亮,触之有弹性感,发作于喉粘膜者,可引起呼吸经常困难,甚至导致窒息死亡。

★发病机制未能完全明确

★医生对本病认识的误区
【危害解读】绝大多数临床医师对慢性荨麻疹的危害认识不够,一叶障目,他们认为慢性荨麻疹并不对其它系统造成损害,个别医生甚至认为慢性荨麻疹无药可治,其实不然,我们的研究发现95%左右的慢性荨麻疹是可以彻底治愈的,只有不到5%左右的患者是自身免疫性荨麻疹,与SLE患者一样需要终身维持用药! 这类医生忽视了人体是一个有机联系的整体;免疫系统有了问题必然会造成其它系统的损害.实际上慢性荨麻疹病小，“麻”烦大 (1). 危及生命：慢性荨麻疹如发病在呼吸道的喉头和支气管处，会导致反复发作的喉头水肿，出现咽喉堵塞感，气促、胸闷、呼吸困难，严重时导致患者窒息死亡；病情严重者，伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐，甚至血压降低等过敏性休克症状，危及生命安全；(2)、诱发其他疾病：慢性荨麻疹发病如伴有消化道症状，会引起恶心、呕吐、腹泻和腹痛胃肠道功能紊乱;伴发溃疡性结肠炎,crohn’s病。慢性荨麻疹致病的主要原因是免疫功能紊乱,因此可以诱发肾炎，自身免疫性甲亢，SLE，甚至免疫监视功能低下导致恶性肿瘤等！生育期妇女还可以导致免疫性不育及流产!(3)、影响生活质量：慢性荨麻疹若发病未及时治愈，可迁延长达数月甚至若干年，晨起或临睡前瘙痒加重，影响人的正常生活和心理状态。因此慢性荨麻疹必须彻底治疗,而不是像某些医生说的那样不需要治疗,任其发展,最后导致严重的后果!

★患者对治疗急于求成
【提示】慢性荨麻疹的发病是多因素造成的, 因此治疗比较困难, 由于发病的关键因素在于免疫功能失调,因此治疗的重点应放在调节免疫平衡,而不在改善临床症状, 这是绝大多数临床医生及患者对该病治疗上的认识误区, 而且慢性荨麻疹治疗的时间要长,要有足够的疗程, 因此对于患者来说治疗要密切配合医生,不要急于求成, 更应该找这方面的专家治疗,有些必要的检查是必须要做的,不要怕花钱, 还要密切配合医生寻找可能的发病原因,该病治疗的过程中要治养结合，日常生活需谨记以下几点: (1)、切忌抓挠：这个动作不但不能止痒，还可能越抓越痒，当你对局部抓痒时，反而让局部的温度提高，使血液释出更多的组织胺（致痒物），导致病情加重。(2)、不要热敷：热敷可以使局部的痒觉暂时消失，但热刺激会使血管扩张，释出更多的过敏原，很有可能诱发荨麻疹反复。(3)、饮食调理：多吃含有丰富维他命的新鲜蔬果或是服用维他命C与B群，或是B群中的B6。多吃碱性食物如：葡萄、绿茶、海带、蕃茄、芝麻、黄瓜、胡萝卜、香蕉、苹果、橘子、萝卜、绿豆、意仁等。(4)、劳逸结合愉快生活：注意休息，勿疲累，适度运动,由于神经系统-免疫系统-内分泌系统三者有着共同的传导通路,因此精神状态严重影响该病的发病及治疗,治疗过程中要参加一些娱乐活动。

★ 如何彻底治愈慢性荨麻疹
前面已经提到,慢性荨麻疹病因复杂,发病机制不甚明确,因此治疗比较困难,疗程长.正确的治疗需要做到如下几点:(1).寻找病因 对每位患者都应力求找到引起发作的原因，并加以避免．详细询问病史,了解有无家族发病现象,特应性皮炎史,过敏性鼻炎史, 了解有无急慢性感染史,用药史,职业,生活习惯及环境改变等.检查 血、尿、便常规,并根据需要进行皮肤过敏原检查,冰块试验,乙酰胆碱皮肤试验,血清IgE测定及血清补体测定等.个别病人还要做HBV-DNA及甲状腺抗体,恶性肿瘤等检查! (2)．避免诱发因素 如寒冷性荨麻疹应注意保暖，乙酰胆碱性荨麻疹减少运动、出汗及情绪波动，接触性荨麻疹减少接触的机会等。(3).使用抗组胺类药物 大多数患者经抗组胺药物治疗后即可获得满意的疗效，少数患者较为顽固。对顽固难治性荨麻疹可以增大剂量或联合用药。H1受体拮抗剂具有较强的按组胺和抗其它炎症介质的作用，治疗各型荨麻疹都有较好的效果。常用的H1受体拮抗剂有苯海拉明、赛庚啶、扑尔敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀（10mg/d）、氮卓斯汀（4mg/d）、地氯雷他定（5mg/d）等；可以选择2种不同类型的H1受体拮抗剂合用或与H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁)联合应用。安他乐具有较强的抗组胺、抗胆碱和镇静作用，止痒效果也很好。用于急、慢性荨麻疹和寒冷性荨麻疹均有效。成人始量为每次25mg，3～4次/d；并可逐步调整到每次：50～100mg，3～4次/d。多塞平是一种三环类抗忧郁剂，主要用于治疗忧郁和焦虑性神经官能症，本药也具有很强的抗H1和H2受体作用。有文献报道作为H1拮抗剂，多塞平比苯海拉明的作用强700倍以上，比安他乐强50倍。作为H2拮抗剂比西咪替丁强6倍，剂量为每次25mg，3次/d。对慢性荨麻疹效果尤佳，且副作用较小。对传统使用的抗组胺药物无效的荨麻疹患者，多塞平是较好的选用药物。(4)．选用具有抑制肥大细胞脱颗粒作用从而减少组胺释放的药物。酮替酚（Ketotifen）；每次最大剂量为 1mg，3次/d。通过增加体内cAMP的浓度，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止炎症介质（如组胺、慢反应物质等）的释放。其抑制作用较色甘酸钠强而快，并可口服。曲尼司特（Tranilast） 100 mg，3次/d。通过稳定肥大细胞膜而减少组胺的释放。(5)．糖皮质激素 具有较强的抗炎、抗过敏使用。能稳定肥大细胞膜和溶酶体膜，抑制炎症介质和溶酶体酶的释放；能收缩血管，减少渗出。对荨麻疹的疗效很好，特别适用于急性寻麻疹、血清病型荨麻疹、压力性荨麻疹及自身免疫性荨麻疹。常用药物和剂量如下：泼尼松40～80mg／d，分3～4次口服；得宝松1ml，肌肉注射，每月1次，病情控制后改为口服制剂。紧急情况下，采用氢化考的松200～400mg、地塞米松5～20mg或甲基强的松龙40～120mg静脉滴注。(6).免疫抑制剂 当慢性荨麻疹患者具有自身免疫基础，病情反复，上述治疗不能取得满意疗效时，可应用免疫抑制剂，环孢素具有较好的疗效，硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨喋呤及免疫球蛋白等均可试用，雷公藤也具有一定疗效。(7)．非特异性抗过敏疗法及其它疗法 10％葡萄糖酸钙注射液10ml，1次/d，静注；10％硫代硫酸钠10ml，1次/d，静注， 6-氨基己酸，每次2g，每日 3次，口服；4～6g／次加5％葡萄糖液中静脉滴注；利血平0.25mg／d，3次/d，口服，氨茶碱0.1～0.2g，3次/d，口服；转移因子 1u臂内侧皮下注射，每周2次，共6～10次，对慢性荨麻疹有一定疗效.(8).某些特殊情况的处理 如荨麻疹因感染引起者，应根据感染的情况，选用适当的抗感染药物进行治疗。A.对寒冷性荨麻疹 抗组胺药物中以赛庚啶、多塞平、酮替芬、羟嗪、咪唑司丁疗效较好；可联合应用维生素E 100～200mg，3次/d、桂利嗪25mg，3次/d及H2受体拮抗剂。阿扎他啶（Azatadine），1mg，3次/d通过抗组胺、抗胆碱、抗5－羟色胺作用，对寒冷性荨麻疹效果较好。还需①保护自己，避免骤冷影响；②抗组胺药物中，选用赛庚啶、多塞平、酮替芬；③通过逐渐适应低温环境和冷水进行脱过敏。B.对日光性荨麻疹，除采用抗组胺药物羟嗪、扑尔敏外，还可：①服用羟氯喹100～200mg/d，沙利度胺25～50mg/d，②试服高氯环嗪（Homochlorcy-clinzine）30mg／d，③反复照射日光或人工光，从小剂量开始，逐渐增加照射剂量，通过此法进行脱过敏；④涂用遮光剂；⑤避免服光敏药物与食物。C.对胆碱能性荨麻疹，①首选具有抗胆碱能作用的H1受体拮抗剂如玻丽玛朗5mg，2次/d或10mg，睡前服用；也可应用山莨菪碱10mg，2～3次/d；② 还原型谷光甘肽（reced glutathione）具有一定疗效，其机制可能是通过激活胆碱酯酶水解乙酰胆碱，③要适当限制强烈的运动，④通过逐渐增加水温和运动量，有可能增加耐受而达到脱敏目的，⑤有人报道使用特非拉丁和甲磺酸波尔啶（抗胆碱药物）联合应用效果很好。(9)．中医分型及治疗 中医对荨麻疹的分型和治法颇不一致，但大约可归纳下列几型:（A）风热型：相当于急性荨麻疹。皮疹色泽红赤，受风加剧。治宜疏风清热。方用疏风清热饮、消风散加减：荆芥15、防风12、牛蒡子10、苦参30、蝉衣10、石膏10、知母15、木通10、银花25、连翘15等。（B）风寒型：相当于寒冷性荨麻疹。治宜疏风散寒。方用麻黄汤或桂枝汤加减：麻黄15、桂枝12、白芍10、羌活10、赤芍10、独活9、防风5、荆芥9、浮萍10、炙草6、生姜15、白藓皮10等。（C）脾胃湿热型：相当于胃肠型荨麻疹。方用除湿胃苓汤合茵陈汤加减：茯苓20、苍术10、白术15、厚朴10、山栀9、茵陈20、防风10、荆芥10、香附15、乌药10、枳壳9、泽泻10、大黄6、砂仁9等。（d）阴虚火旺型：多见于慢性荨麻疹。皮疹多在午后或夜间发作，皮疹时隐时现，来去无常，经久不愈。神倦乏力，面色萎黄，头晕目眩，口干颊红，手足心热，舌红苔光，脉数无力。治宜养血、滋阴、降火。药用四物汤合青蒿鳖甲汤加减：当归、生地、首乌、玄参、地骨皮、白芍、青蒿、龟板、鳖甲、勾藤、五加皮、白藓皮、桑白皮等。（e）冲任不调型：多见于女性，因月经紊乱而引起荨麻疹。发疹有周期性，与月经有关，常有月经不调，经期超前或推后。经来腹痛，经色紫红或有瘀块。经来疹多，症状加重；经清疹退，症状消失。苔薄，舌有紫气，脉弦数。治宜调理冲任。方用桃红四物汤加减：桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、川芎、香附、木香、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、防风、荆芥、甘草等。（f）热毒燔营型：多为感染或药物引起的急性荨麻疹或血清病型荨麻疹。发病突然，皮疹广泛，全身大块状，色绛红，灼热感，奇痒。伴有发热、恶心、心烦不安，口渴喜饮，面红目赤，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数。治宜清热、凉血、解毒。方用清温败毒饮加减；黄连、黄芩、生石膏、知母、银花、玄参、人中黄、芦根、土茯苓、滑石、生草等。另介绍一偏方"消疹汤"可治愈荨麻疹. 处方: 麻黄,白鲜皮,地肤子,苦疹草,龙腿草,水煎,分2-3次服.有报道说一般患者10天左右治愈,重者20剂左右痊愈不复发,剂量谁患者个体情况而变,一般适合12岁以上患者. （g）．针灸疗法（1）体针：主穴取曲池、血海、大椎、合谷、足三里，配穴可根据部位、经络，辨证进行取穴。（2）耳针：取脾、肺、皮质下、肾上腺、内分泌等区穴。（3）水针：取足三里、曲池、三阴交、肺俞等穴位，药物可选用普鲁卡因、糖皮质激素、抗组胺药、复方丹参注射液等。每穴0.5～lml，每周2～3次。（h）．外用药物 下列药物有收敛止痒作用：①复方芦甘石洗剂外涂皮疹处，②柳酚酊外涂皮疹处，⑧三黄洗剂外涂皮疹处，④地肤子、白芷、防风、川椒、透骨草各15g煎水后外洗
(10)独特疗法 湘南学院附属医院免疫调节治疗法:抗组胺药+细胞代谢药(抗自由基)+中药单体Fox3Tr细胞免疫调节剂共3疗程,有效率100%,治愈率93.3%.(本法我们已研究了8年)治愈了367人,病史最长12年,最短6个月.

6. 三维立体适形放疗和调强放疗的定义和区别

三维适形放疗：是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤靶区，通过在不同方向设置一系列射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。

调强放疗：即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。

三维立体适形放疗和调强放疗的区别如下：

一、原理不同

1、三维立体适形放疗：它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。

2、调强放疗：把每一个辐射野分割成多个细小的野（也叫做线束）。在制定计划时，按照靶区的三维形状和与相关危及器官之间的解剖关系，对这些线束分配以不同的权重，使同一个射野内产生优化的、不均匀的强度分布，以便使通过危及器官的束流通量减少，而靶区其他部分的束流通量增大。

二、优点不同

1、三维立体适形放疗：采用CT模拟定位，定位精度高；通过TPS重建CT图像，实现三维空间显示，肿瘤与周围正常组织关系清楚，靶区勾画更精确。

2、调强放疗：使用计算机辅助优化程序不获取单个放射野内非均匀的强度分布以达到某种确定的临床目的。

三、应用不同

1、三维立体适形放疗：三维适形放疗是目前放射治疗的主流技术，适用于绝大部分的肿瘤，特别是在脑肿瘤、头颈部肿瘤（包括喉癌、上颌窦癌、口腔癌等）、肺癌、纵隔肿瘤、肝肿瘤、前列腺癌等方面疗效显著。

2、调强放疗：实用肿瘤调强放射治疗。

7. 精确放疗的精确放疗技术的新进展

由于计算机技术、放射物理学、放射生物学、分子生物学、影象学和功能影象学的有力支持，以及多边缘学科的有机结合，放射治疗技术已经取得了革命性的进步。据WHO1998年底统计，45%的肿瘤患者可以治愈，其中22%靠手术治愈，18%靠放疗治愈，5%靠化疗治愈。而放疗还有保留器官功能和美容的优势。3维立体定向放射治疗技术必将进一步强化这一优势。近十几年来，我国三维立体定向放疗技术发展极其迅速，从普通放疗发展到三维立体高精度定向放疗，采用了三维立体定向糸统，附加限束装置，体位固定装置，使靶区边缘剂量梯度峻陡下降，使肿瘤靶区与边缘正常组织之间形成锐利的“刀”切状，其目的是给予靶区内高剂量照射，保护靶区外周围正常组织和重要敏感器官免受损伤。
三维适形放疗〔Three dimensional conformal RT，3D-CRT〕
肿瘤的生长方式和部位复杂，放射治疗照射野应该包括全部肿瘤组织和淋巴引流区以及一定范围的外周边缘，也称安全边缘。要达到射线体积与靶体积形状一致、同时避免对正常组织的不必要照射的要求，绝大多数照射野的形状是不规则的，在过去的临床放疗实践中，一般采用低溶点铅挡块技术实施不规则照射野的放疗。在上个世纪40年代开始有人在二维放疗计划的指导下，应用半自动的原始多叶光栅(MLC)技术或者低溶点铅挡块，采用多个不规则照射野实施最原始的适形放疗，这一技术在临床一直沿用至今已半个世纪。由于计算机技术的进步，放射物理学家用更先进的多叶光栅代替手工制作的铅挡块以达到对射线的塑形目的，用计算机控制多叶光栅的塑形性，可根据不同视角靶体积的形状，在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状，使其完全自动化。将适形放疗技术提高到一个新的水平。近年来，影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践，并逐渐被纳入常规应用。
实现对躯干部肿瘤三维适形放疗的定位技术要求比较复杂，与头颈部肿瘤放疗技术比较，由于胸腹部生理运动影响影像的三维重建和放疗计划的精确度，另外，躯干部肿瘤体积较大，治疗体积也大；再者躯干部肿瘤的放疗靶体积形状一般不规则。因此，对躯干部肿瘤的三维适形放疗技术的要求比较高。ICRU50号报告对肿瘤体积、临床靶体积、计划靶体积、治疗处方的规范化作了详细说明。广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗。但是利用立体定向放射外科〔SRS〕糸统实施头部肿瘤的三维适形放疗与躯干部肿瘤三维适形放疗的设备和附属器具有所不同，操作技术方面也有一些差别，许多文献报告中一般将用SRS系统进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗〔Stereotactic radiotherapy，SRT〕，而称采用体部固定架、MLC或低溶点铅挡块实施的躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗〔3D-CRT〕。实际上SRS、FSRT、SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放疗〔Stereotactic brachtherapy，STB〕都应属于立体定向放疗的范畴。三维适形放疗的实施主要靠如下4个方面的技术支持：
〔1〕多叶光栅系统MLC，它的种类有多种，有手动、半自功和全自动。它的叶片大小和数目也不尽相同。MLC糸统的用途是：代替铅挡块；简化不规则照射野的塑形过程，从而可以增加照射野的数目以改善对正常器官结构的屏蔽；应用多叶光栅的静止照射野和单一机架角度可用于调整线束平整度；叶片可在机架旋转时移动以适应对不规肿瘤形状的动态调整。
〔2〕三维放疗计划系统，它的主要特点是在CT影像三维重建基础上的治疗显示。如线束视角显示〔Beameye view，BEV〕功能可以显示在任意射线入射角度时，照射野形状和肿瘤形状的符合程度以及对邻近关键结构的屏蔽情况，是实现“适形照射”的关键功能。治疗方位的显示〔Room-view，RV〕功能，可以显示在治疗室内任何方位所见的治疗情况，这一功能补偿了线束视角显示BEV的不足，尤其是设定射线等中心深度时能同时显示多个线束，可以对治疗技术作适当的几何调整。剂量-体积直方图显示〔Dose-volume histogram，DVH〕功能，可以显示治疗计划的合理性，等剂量曲线包括治疗体积状态以及对整个方案作出评价等。
〔3〕计算机控制的放射治疗机，新一代的直线加速器、部分高挡的钴60治疗机和后装治疗机是由计算机控制的。
〔4〕定位固定和验证糸统，主要有用于增加重复摆位准确性的体部固定框架、头颈固定架、热可塑面膜、真空垫和限制内脏活动的装置；照射野的证实影像和一些验证设备。尽管三维适形放疗技术的临床应用获得了高剂量射线在靶区内均匀分布，同时最大限度的降低对正常组织的照射；从理论上讲可以大大改善肿瘤的局控率，但是在临床实践中遇到的一个重要问题是：如何确定治疗体积的范围？对治疗体积边缘的认识和确定在很大程度上依赖于影像学技术和操作者对影像读片水平，因此在三维适形放疗中，对治疗体积确定的准确程度与对肿瘤范围的认识密切相关。显然，现代的影像诊断技术对三维适形放疗的实施有着致关重要的作用。
调强放疗〔Intensity Molated RT，IMRT〕
调强放疗〔IMRT〕是三维适形调强放疗的简称，它与常规放疗相比其优势在于：
〔1〕采用了精确的体位固定和立体定位技术；提高了放疗的定位精度、摆位精度和照射精度。
〔2〕采用了精确的治疗计划：逆向计算〔Inverse Planning〕，即医生首先确定最大优化的计划结果，包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量，然后由计算机给出实现该结果的方法和参数，从而实现了治疗计划的自动最佳优化。
〔3〕采用了精确照射：能够优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕。IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。
IMRT的主要实现方式包括：
〔1〕二维物理补偿器调强、
〔2〕多叶准直器静态调强〔Step & Shoot〕、
〔3〕多叶准直器动态调强〔Sliding Window〕、
〔4〕断层调强放疗、
〔5〕电磁扫描调强放疗等。
当前临床应用较为普遍的是电动多叶光栅调强技术。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。Zelefsky等采用IMRT和3D-CRT分别治疗前列腺癌患者，在处方剂量相同〔81Gy〕的情况下靶区剂量分布IMRT明显优于3D-CRT；对直肠癌一早期和晚期放射性损伤发生率IMRT组也明显低于3D-CRT组。利用IMRT治疗头颈部肿瘤，不但可更好地保护腮腺、脑干等量要器官，而且若采用小野追加剂量〔SIB〕技术，可进一步提高疗效。利用IMRT技术进行乳腺癌保乳术后放疗，可改善靶区剂量分布，对肺和心脏的保护更好。国内有多家单位采用IMRT技术放疗鼻咽癌、乳腺癌、食道癌和肺癌等，都有肯定的初步结论。无容置疑，IMRT必将成为今后放射治疗的主流方式。
影像学指导的放疗〔Imaging Guided RT，IGRT〕
提高靶区剂量放疗是提高肿瘤局控率的关键，由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中以及治疗期间是不断变化的，如果对这些变化及误差不给予充分的重视，可能会造成肿瘤脱靶和/或正常组织损伤增加，使疗效降低。放疗过程中位置不确定性的影响因素主要归纳为二个方面：一是照射野位置的糸统误差，这是指由于在象定位、计划和治疗阶段的资料传送错误以及设计、标记或治疗辅助物如补偿物、挡块等的位置误差；二是照射野位置的随机误差：指由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。临床实践和实验研究均证实上述误差将对肿瘤靶区及周围正常组织的剂量分布产生明显的影响，在适形和调强放疗中更为明显。近年来，电子射野影像系统〔EPID〕、CT等设备已可对靶区的不确定性进行更精确的研究，包括位置和剂量的验证，并通过离线和在线两种方式进行校正。新型的EPID安装在加速器上，在进行位置验证的同时，还可以进行剂量分布的计算和验证。目前还有CT-医用加速器、呼吸控制系统如将治疗机与影像设备结合在一起，每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，达到每日一靶，即称为影像学指导的放疗〔IGRT〕。
生物适形放疗〔Biologically Conformal RT，BCRT〕
在传统的观念中，外照射计划中照射野应完整覆盖解剖学影像CT、MRI所标示的肿瘤靶区，并给予均匀剂量照射。例如放疗前列腺癌，由于传统影像学技术的限制，我们不能充分显示癌组织和正常前列腺组织的差异，而将整个前列腺纳入靶区，这与放疗的理论并不一致。而且更重要的是：在肿瘤靶体积内，癌细胞的分布是不均匀的，由于血运和细胞异质性的不同，不同的癌细胞核团的放射敏感性存在很大差异，给整个靶体积区以均匀剂量照射，有部分癌细胞可能因剂量不足而存活下来，成为复发和转移的根源；如果整个靶区剂量过高，会导致周围敏感组织发生严重损伤。另外，靶区内和周围正常组织结构的剂量反应和耐受性不同；即使是同一结构，其亚结构的耐受性也可能不同，势必对放疗的预期目标产生影响。
根据生物学靶区〔BTV〕的理论，生物靶区可初步定义为：由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。这些生物学因素包括：
〔1〕乏氧及血供；
〔2〕增殖、凋亡及细胞周期调控；
〔3〕癌基因和抑癌基因改变；
〔4〕浸润及转移特性等。这些因素包括肿瘤靶区内肿瘤细胞敏感性差异和正常组织的敏感性差异，而这些生物靶区均可通过现代先进的综合影像学技术显示，为生物适形放疗夯实了基础，也拓展了广阔空间。如把主要反映器官组织功能，属于功能影像范畴的核磁共振波普〔Magnetic resonance spectros ，MRS〕、正电子发射断层扫描 (positron emission tomography ，PET) 、单光子发射计算机断层扫描(Single photonemission computer tomograpy， SPECT)等影像与主要反映形态解剖结构变化，属于解剖影像范畴的X线、CT等影像进行图像融合技术。这些图像融合技术应用于放射治疗计划系统中成为生物适形治疗计划的基础。近年来，以PET、SPECT、MRS等为代表的功能性影像技术发展迅速。利用FDG-PET可以反映组织的代谢情况；通过乏氧显像剂如氟硝基咪唑〔18-FMISO〕可以对肿瘤乏氧进行体外检测；通过11C-蛋氨酸可检测肿瘤蛋白质代谢；通过18F-胸腺嘧啶核苷可检测肿瘤核酸代谢等。研究表明，PET的应用可改变至少30%肿瘤的放疗方案。而且随着CT-PET的应用，大大提高了图像的性能和质量。功能性核磁共振〔fMRI〕技术的应用也令人振奋，fMRI可以显示脑功能，反映氧供和血管生成状态，从而为脑外科和脑部放疗提供重要信息，可以使脑重要功能区得到最大程度的保护。利用特殊的脉冲回波动态成像技术，可以扫描组织血液灌注、血脑屏障渗透性，不但可以区分正常和肿瘤组织，还可评估肿瘤的类型和分级，预测和评价疗效。
目前，IMRT的发展使放射治疗剂量分布的物理适形达到了相当理想的水平，而生物和功能性影像则开创了一个生物适形的新纪元，有物理适形和生物适形紧密结合的多维适形治疗必将成为新纪世肿瘤放射治疗的发展方向。Chao等采用Cu-ATSM作为PET乏氧示踪剂，在头颈部肿瘤进行了体模及人体研究，结果表明，利用Cu-ATSM PET及逆向计划系统在GTV接受80Gy的同时，给予PET显示的乏氧靶区剂量可达到80Gy，而腮腺剂量大多低于30Gy，这一研究结果证实了生物调强放疗〔Biological Intensity Molated RT〕的可能性。California大学的研究人员采用质子核磁光谱成像，应用于前列腺癌放射治疗计划和治疗评估。在肿癌区胆碱的相对浓度较高，而正常前列腺组织和良性增生区的柠檬酸浓度较高。基于这一区别，他们正在利用IMRT计划对高胆碱/柠檬酸区域给予更高剂量的照射，同样是源于生物适形调强放疗的治疗模式。
三维立体定向放疗技术，在20世纪最后二十年间发展迅速，尽管还有不少问题有待克服，但它所显示的优点是不容置疑的，它的建立、发展和完善标志着肿瘤放射治疗进入了“精确定位、精确计划、精确治疗”为特征的时代已经到来，三维立体定向放疗也给我们放射肿瘤临床医生、放射物理学家、放射生物学家筑起新的高技术平台，提出了更高的技术要求。

8. 怎么样能治好脑癌

现代治疗脑癌的方法 1. 手术治疗 对于原发性肿瘤，予以外科手术切除，尽可能将肿瘤细胞移除干净，避免细 脑肿瘤切除胞增生仍是最普遍的治疗模式。在手术切除上，有研究指出利用5–aminolevulinic acid （5-ALA）标定癌细胞，使其显现荧光，能够帮助肿瘤切除率的提升，现已有产品Gliolan (medac GmbH) 在欧洲取得核准上市。而针对一些较深层的肿瘤或无法以传统开刀手术移除的肿瘤，立体定向放射手术(Gamma knife, Cyberknife or Novalis Tx radiosurgery)也是另一种手术的选择。 对于良性肿瘤，采用手术完全切除的机率较高，病人的存活率也较高，如大脑或小脑星状细胞瘤、蝶鞍颅咽管瘤、脑室脉络丛瘤等，不需进行放射线或化学药物治疗，复发机率低，但需定期做CT或MRI复检。未能以手术全部切除的残余的良性瘤可视情况予以观察追踪、或随即使用化学药物治疗，或放射线治疗。 对于一般的恶性脑瘤，如退行性星状细胞瘤、髓母细胞瘤、脑室膜瘤、畸胎瘤等，能够完全切除或接近完全切除者，预后较佳，但必需加上放射治疗及或化学药物治疗，方能达到控制肿瘤生长的目的。 初发性脑瘤病人的存活率与肿瘤的类型及病人的年龄和生理机能有相当大的关联性，这些因素将会影响病人选择治疗的模式。 2. 化学治疗 目前癌症的化学治疗已经取得很大进步，但是由于脑部血脑屏障(BBB)的特殊结构，脑瘤的化学治疗仍受到许多限制，任何化疗药物只能通过药物的脂溶性通过血管内膜细胞，进而进入肿瘤细胞产生作用，这样的模式影响了药物作用的速度与效率。 目前临床常用的化疗药物是亚硝脲类烷化剂BCNU和CCNU，或者用PVC方案（甲基苄肼+长春新碱+CCNU），有一定疗效，但有延迟和累积骨髓抑制和肺毒性等副作用，易产生耐药性。 在新型治疗脑瘤的化疗药物研发方面，目前有了新的进展。一种是口服药物「Temozolomide 」，另一则是于手术时直接植入的药物芯片「Gliadel (BCNU) 」。 �8�9 Temozolomide (先灵葆雅) Temozolomide是一个具有抗肿瘤活性，含有咪唑四嗪（imidazotetrazine）环的烷化剂类抗肿瘤药物。它本身并没有活性，属于前体药物，须在生理水平PH下经非酶途径转化为活性化合物MITC（5-（3-甲基三氮烯-1-基）咪唑-4-酰胺），后者再进一步水解成活性代谢物方能显现抗肿瘤活性。理论上，MTIC的抗肿瘤活性主要是通过与鸟嘌呤的第六位氧原子产生主要的烷基化作用，同时也会与鸟嘌呤的第七位氮原子发生次要的附加性烷基化作用，因此随后发生的细胞毒性被认为是与这些异常修复的甲基化合物有关。 Temozolomide采用口服给药的方式，可采用放射治疗同步进行辅助性治疗，可用于治疗新诊断的多形性神经胶母细胞瘤或复发性恶性神经胶质瘤，在治疗过程中需严密监测化疗过程中嗜中性白血球以及血小板的数量，避免发生血液毒性的副作用。 �8�9 Gliadel (美国百博医药) 美国FDA于1996年批准Guilford公司研发，以BCNU为活性成分，聚苯丙生20为释放基质，制成植入药物芯片Gliadel，治疗复发性恶性脑瘤的申请，可在手术后，将药物直接放置于复发性恶性胶质细胞瘤之脑组织中，让药物缓慢释放，进行持续性化学治疗。经过多年多中心临床试验，FDA于2003年加大其治疗适应症，批准Gliadel用于原发性恶性脑瘤的治疗，据文献报道，Gliadel可延长原发性及复发性恶性脑瘤患者的中间存活期。 该治疗方法的独特之处在于其给药方式及释放系统。在外科手术过程中，先将肿瘤组织切除，留下一个小空腔，然后植入这种定期释放的芯片。这些芯片会在2~3周之内慢慢地分解、融化，释放出的药物可直接进入肿瘤区，杀死那些在外科手术中没有切除干净的肿瘤细胞，并且能在不损害其它组织的情况下使病变局部能达到有效的血药浓度，延缓了疾病的进展。 美国癌症中心联盟(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)针对恶性脑瘤的最新治疗原则中指出，原发及复发恶性脑瘤患者皆可予以手术切除肿瘤时同时置入Gliadel(BCNU)，术后辅以放射线治疗或Temozolomide等化疗药物治疗，据文献报道，采用此治疗模式可有效延长患者的存活中位数。 3. 放射线治疗 放射线治疗是利用放射线或者γ射线、高速中子射线对肿瘤细胞进行杀灭， 脑癌病变图简称放疗。 放射线治疗是最常见的肿瘤辅助治疗手段，一般于手术后1至2星期开始。放射线治疗主要利用肿瘤细胞对放射线比较敏感，容易受到放射线的伤害来杀死肿瘤细胞，一般治疗约需四至八个星期，会依据不同的肿瘤病理诊断、分化程度及影像医学检查结果而决定照射范围的大小及剂量。对许多恶性肿瘤及无法安全切除的深部位良性瘤，放射线治疗是一种有效的方法。目前放射线治疗己发展至随形或定位方式，包括直线加速器的放射治疗、伽傌射线定位放射手术、光子刀等。但部分恶性脑瘤仍需进行大范围脑部放射线治疗或全颅及脊椎放射治疗。 2008年由Texas出版，Anderson Cancer Center研究指出病人接受立体定向放射外科手术(stereotactic radiosurgery; SRS)和全脑放射治疗(whole brain radiation therapy; WBRT)对于病人学习和记忆的损伤有较大的副作用和风险性。 食疗法治疗脑癌 今天我们治疗癌症所采取的方法手术和化疗为什么没有真正的治愈癌症，减轻患者的痛苦呢，人们最终没有得到康复的真正原因就是体液是酸化的，酸性体液不改变癌细胞也就不会死亡，这就是因为做了手术和化疗后癌细胞再度转移和复发的原因。要治疗癌症还得从改善自身的体质开始，从源头上饿死癌细胞。多吃碱性食品，改善自身的酸性体质，同时补充人体必须的有机营养物质，这样才能在饿死癌细胞的同时，恢复自身的免疫力。 常见的酸性食物与碱性食物 酸性食品 中性灰分食品 碱性食品 面包： 白面包 竹芋淀粉 水果： 苹果，生杏，橙 全麦面包 咖啡 杏干，香蕉，生梨 裸麦面包 白糖 草莓，甜瓜，柠檬 蛋糕： 普通蛋糕 玉米淀粉 鲜樱桃，干枣，柿 谷物： 玉米粉 普通糖果 干无花果，葡萄柚 面粉 淀粉 葡萄，橄榄，芒果 燕麦片 糖浆 酸橙，生菠萝，菠萝汁 大米等 黄油 蜜桃，葡萄干，西瓜 脂肪： 蛋黄酱 猪油 蔬菜： 恰玛古，洋葱，豌豆 水果： 酸蔓果 植物油 莴苣，蘑菇，球葵 李，梅 人造黄油 黄瓜，茄子，小萝卜 肉类： 卤肉，牛肉 木薯 芦笋，青豆，甘薯 酸奶酪 饮料 甜菜，甜菜，番茄 鸡蛋类 茶 绿叶，甘蓝，芜箐 比目鱼 卷心菜，胡萝卜，南瓜 猪肉 花菜，芹菜，水芹 羊肉 马铃薯，西葫芦，胡椒 坚果： 巴西坚果，花生酱 坚果：杏仁，栗，鲜椰子 花生，核桃 其他： 果酱，冰激淋 蔬菜： 嫩玉米 奶油，牛奶，糖蜜 干小扁豆 如果能手术最好·····

9. 胃食管反流病的治疗方法有哪些

(一)治疗
1.GERD的非手术治疗对有明显反流病史而不能测食管pH的病人，可采用抗反流试验治疗，来了解病人情况。其方法是服用PPI，如泮托拉唑40mg，奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，1～2次/d，8～12周。如病情无进步，应在继续治疗中测定pH。采用双电极导管，一在胃内，一在食管下端，以观察胃酸抑制是否充分，评估食管酸暴露情况，并明确症状与反流的关系。
对已确诊为GERD的病人，应首先采用内科疗法。内科治疗的目的就是消除症状，包括使食管炎愈合，防止食管狭窄或Barrett食管等并发症的发生。在慢性病人，维持症状的控制。
非手术治疗的原则是：①减少胃食管反流;②减低反流物的酸度;③增强食管的清除能力;④保护食管黏膜。
(1)改变生活方式：GERD病人改变生活方式和用药同等重要，轻症和间歇发作症状的病人，仅注意改变生活方式便可奏效。
①改变饮食结构、进食习惯和控制体重：GERD病人应以高蛋白、低脂肪食物为主，并减少每餐的食量，避免摄入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驱风剂，如薄荷制剂。少食粗糙食物，如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免饮茶和咖啡等饮料，而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的习惯，尤其是睡眠前2～3h尽量不进食。肥胖的病人应尽量减轻体重，达到合理的水平，有助于减轻反流。
②体位：在非睡眠时，宜多采取直立位，避免弯腰扫地和用力提重物等。睡眠时，应取半卧位。简单的半卧位是垫高床头约30°，但此种卧位易于下滑，最好是后背和床尾均垫高(图16)。避免穿紧身衣服。
③戒烟酒烟：酒影响食管清除酸，并降低LES张力，反流症状严重者应力求戒除吸烟和饮酒，特别是烈性酒的习惯。
④避免服用促使反流的药物：如抗胆碱能药、茶碱、安定、多巴胺、黄体酮、鸦片类药物等，均在禁用之列。一些年老GERD病人，常同时服用治疗冠心病药物，如钙通道阻断药，产生治疗矛盾，应根据具体情况决定药物的取舍。
(2)药物治疗：应用药物是治疗GERD最常用、最重要的方法。药物治疗的目的是：减低胃内容物的酸度和量;增强抗反流屏障能力;加强食管酸清除力;增强胃排空能力;增强幽门括约肌张力，防止十二指肠胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保护层，以促进炎症愈合。常用药物有以下几类：
①抗酸药：抗酸药是应用最早和最广泛的药物，其作用机制是中和胃内容的酸，提高食管内反流物的pH，从而减低胃蛋白酶的活性，还能轻度增高LES张力，故这类药物用于症状治疗，缓解症状作用迅速，适用于解除轻症或间歇发作的烧心症状。单用此类药物难使食管炎症愈合，故仅用作其他药物的一个辅助药。
早年应用的抗酸药有碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、三矽酸镁、碳酸钙等，均口感欠佳，且铝盐易引起便秘，镁盐易引起腹泻。目前，已把这些抗酸药制成复合剂，如胃得乐、胃必治、乐得胃等。这些抗酸药均不宜长期服用。长期服用铝制剂易影响磷在肠道吸收，而致骨的病损，对人类神经系统也有潜在危险。
②抗分泌药：常用组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制剂。
A.组胺H2受体拮抗药：此类药物作用机制系与组胺竞争壁细胞上H2受体，占领该受体，从而抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，使胃酸分泌减少和反流物酸性减低，减少其对食管黏膜的损伤作用，促进食管黏膜炎症愈合。H2受体拮抗药并不增强LES张力，对食管和胃排空亦无影响。常用的H2受体拮抗药有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此类药病人均有很好耐受，不良反应少。短期应用标准剂量能成功地使60%～70%的病人缓解症状。最佳服药时间是早餐和晚餐之后。H2受体拮抗药常被内科医师视为治疗GERD的标准首选药物，但此类药物仅能使48%的病人食管炎得到愈合，长期用药治愈严重食管炎者甚少，仅25%～45%的食管炎病人在1年之后未再出现食管黏膜损害。
总的来说，除了轻症GERD病人，标准剂量的H2受体拮抗药作用有限。加大剂量能提高76%～85%病人的愈合率。
B.质子泵抑制剂(PPI)：此类药物的问世是治疗GERD的一个突破，目前有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷贝拉唑(rabeprazole)(波利特)等几种PPI可供采用，此类药物特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+/K+-ATP酶的活性，从而能强有力地抑制胃酸的分泌，缓解症状和使食管炎症愈合。对愈合糜烂性食管炎，胜于H2受体拮抗药。本品宜在早晨服用，效果大小与剂量有关。多数报告指出该药对85%～96%的病人有效，包括用其他疗法治疗失败的病例。但也并非所有的病人均对此药有充分反应，即使每天2次用药，仍有70%的病人夜间胃内酸度恢复到pH4以下至少1小时以上，正当此时可能有50%的病人发生反流。虽然此类药物是通过抑制质子泵来减少胃酸分泌，这种作用方式尚有局限性。如药物的作用不够迅速，单次用药后，在l小时之内可测到其效能，最大效能见于用药后6h，1天1次用量的作用能持续3天。这对一次性症状发作和酸抑制药诊断试验者来说，要求作用迅速而短暂抑制酸分泌药物，显然有较大差距。
PPI远期疗效优于其他药物。但约半数病人要增加剂量才能维持愈合的疗效。应用奥美拉唑期间，血清胃泌素水平升高2～4倍，个体之间有很大差异，临床上无重要性。长期应用奥美拉唑能引起食管黏膜上皮增生，值得注意。潘托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑相比，对细胞色素P450依赖性酶的抑制作用较弱。
③促动力药：
A.甲氧氯普胺：商品名胃复安、灭吐灵，已使用多年，目前较少应用。它是一种多巴胺受体拮抗药，对食管和胃有促动力作用，如增进食管蠕动和胃排空，升高LES基础压力，起到抗胃食管反流的作用。此药也能促进幽门和十二指肠扩张，增进十二指肠、空肠和回肠的蠕动，加速肠内容物的通过。用量为5mg，3次/d，饭前15～30分钟服用。临床上认为此药减轻症状作用有限，难使食管糜烂或溃疡性病变愈合，故多用于轻症病人;或认为此药不能作为一种单药用于治疗GERD。由于它能通过血脑屏障，拮抗中枢神经系统的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，产生神经精神方面的不良反应，如倦怠、嗜睡、焦虑和锥体外系统反应，甚至昏迷。不良反应严重时应停止用药。
B.多潘立酮：商品名吗丁林。是另一类多巴胺受体拮抗药，影响胃肠道动力的作用与甲氧氯普胺相似。本品主要是促进和调整上消化道的动力，治疗反流性食管炎的疗效并不理想。一般剂量为10mg，3～4次/d，饭前15～30分钟服用，症状严重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反应轻微，它仅微量透过血脑屏障，不致产生神经精神症状，但仍可进入脑干的化学感受器，起止吐作用。
C.西沙必利：商品名普瑞博思，也是一种促动力药。其主要作用是5-羟色胺(5-HT)第四受体的激动药，刺激肠肌丛神经元，促进平滑肌运动。在动物实验和在人体上均观察到本品对全消化道平滑肌都有促动力作用。对GERD，能提高LES张力，促进食管排空和酸清除，增进胃排空。虽然西沙必利能增加LES张力，但对控制GERD最主要的发病机制tLESRs的作用不明显。西沙必利治疗GERD可偶而产生QT间期过度延长、尖端扭转型室速及(或)室颤，表现为每一连续心搏的QRS电轴均较前一个轻度变化且围绕等电位线转动。因此，西沙必利具有在某种程度与新的选择性Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理与促心律失常特性，这些特性可以解释尖端扭转型室速的发生。
D.莫沙必利(mosapride)：商品名加斯清(gasmotin)，是1998年上市的胃肠促动力药，具有缓解肠易激综合征的腹痛、腹胀和便秘等症状;对糖尿病型胃轻瘫有减轻饱胀、嗳气、早饱、上腹痛、恶心和呕吐等症状;对GERD病人能增高LES压力、提高食管蠕动振幅、促进胃排空，从而抑制了胃食管反流和十二指肠胃反流，缩短了食管酸暴露时间，减轻了反流症状。10mg，3次/d，8周后症状改善率达97.4%，与西沙必利相比，GERD病人总体改善率西沙必利为68.5%，加斯清为74.1%。最重要的是本品没有西沙必利延长QT间期、诱发尖端扭转型室速或室颤等严重心脏不良反应，因而是一安全和高效的胃肠动力药。
E.氯波必利(clebopride)：是一种高选择性的苯甲酰胺类多巴胺受体拮抗药，该药具有剂量小、起效快、疗效高、用途广、服用安全等优点，总有效率91.4%。通过220例病人的临床观察，该药治疗2～4周后控制烧心、反酸症状有效率达80.7%。口服O.68mg，3次/d，5天，无积蓄性。
F.伊托必利(itopride)：商品名瑞复啉，具有多巴胺D2受体拮抗剂药及乙酰胆碱酯酶抑制药的双重作用，通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解，可增强胃的内源性乙酰胆碱，增强胃和十二指肠运动，促进胃排空，并有中等强度镇吐作用。对GERD的作用研究尚少。用量成人50mg，3次/d，。
④黏膜覆盖药：
A.藻酸盐抗酸剂：是一种抗酸药和藻酸的复合物，其作用与一般抗酸剂不同，嚼碎后服下，在唾液和胃酸作用下产生一种浮游的粘性凝胶，形成一保护食管黏膜炎症的屏障，以促使其愈合。所以，其作用较之单纯抗酸剂为好。本品的抗酸作用迅速可靠，咀嚼和吞咽动作还能促进唾液分泌和刺激食管蠕动，亦有利于食管炎症的愈合。对轻、中度反流性食管炎有较好的缓解症状效果;对较严重的食管炎，可作为一种附加的治疗。国内产品有盖胃平，含海藻酸、三硅酸镁和氢氧化铝，剂量为3～6片，3～4次/d，饭后、睡前或发病时嚼后用水冲服。因本品含有铝、镁等成分，故不宜长期服用。
B.硫糖铝：本品为含有8个硫酸根的蔗糖铝盐，呈弱碱性反应，其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊状物，附着在黏膜表面，形成一层保护膜。它与溃疡面的亲和力比正常黏膜强6～7倍。对硫糖铝治疗GERD的效果有分歧意见。
C.胶体次枸橼酸铋：又称三钾二枸橼酸铋盐，商品名德诺，是三价铋的复合物，由许多氢氧化铋和枸橼酸结合而成的基本单元，它们互相连接，形成一个大分子，在水溶液中呈胶体状态。它与蛋白质有一种很强的亲和力，结合后能形成稳定的化合物。本品既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH条件下，与黏膜损伤处的蛋白质结合，形成一层薄膜覆盖在任何黏膜损伤处，从而隔绝了胃酸、酶及食物对损伤黏膜的侵蚀作用，有利于黏膜炎症的修复和愈合。它也与正常黏膜蛋白质结合，但结合量少。本品剂量为240mg，2/次，早饭和晚饭前半小时空腹嚼服。短期服用副作用很少，偶有头痛、眩晕、腹泻和极少的过敏反应。有极少量可被血液吸收，由肾排泄，有严重肾功能障碍者禁用。
本品还能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活。铋离子能促进黏液分泌，对损伤黏膜的愈合有一定帮助。研究还证明本品刺激胃和十二指肠黏膜合成前列腺素，起保护细胞的作用;还有杀灭幽门螺杆菌的作用，因此也有治疗胃和十二指肠溃疡的功能。
2.手术治疗GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、Barrett食管等，均是手术治疗对象。
GERD手术治疗的结果应是：①持久而完全地缓解全部症状，消除反流引起的并发症。②需要时能随意嗳气，以缓解胃胀气。③必要时能呕吐。④24小时食管pH监测证明反流已被控制。⑤手术后病人恢复正常生活，不再需要药物治疗，能平卧睡眠而不需改变体位，不必再严格控制饮食。
(1)适应证：①GERD的重大并发症，如重度食管炎(Savary-MillerⅢ或Ⅳ级以上)、食管狭窄扩张疗法失败者，短食管。②充分而系统的药物治疗，历时半年或1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者。③食管运动障碍性疾病(如贲门失弛症)行贲门肌层切开术，为了防止日后的胃食管反流。④经下咽部或UES下方电极pH监测证实，反复发作的喉部和肺部并发症确由反流引起，以及反流引起的哮喘发作。⑤儿童的胃食管反流引起并发症，特别是频繁发作的肺部并发症。⑥手术后复发，并有严重反流症状者。⑦食管旁疝。⑧Barrett食管，有反流症状，药物治疗不成功者;细胞有重度异型改变或癌变。⑨上腹部疾患与有症状的胃食管反流同时存在。
(2)禁忌证：①内科治疗不充分。②缺乏反流的客观事实，特别是内镜检查和食管24小时pH监测的证据。③症状是否由胃食管反流引起尚难肯定，目前症状不排除是由心绞痛、胃本身疾患或胆系疾患引起。④有精神症状的非胃食管反流病人，病人有疑似反流的症状，同时见到他人有抗反流手术治疗成功的经过，而要求手术治疗。⑤仅有胃食管反流而无并发症。⑥无症状的滑动性食管裂孔疝。
(3)手术的选择：
①经腹径路手术：A.大多数抗反流手术的设计是经腹切口。B.同时须处理腹部其他病变。C.手术切口疼痛较胸部切口为轻，易为病人所接受。D.腹部切口适合普通外科医师采用。E.心肺功能差的老年人。
②经胸径路手术：A.某些抗反流手术必须经胸操作，如Barrett食管和纠治短食管的手术。B.食管狭窄手术。C.抗反流手术失败再次手术时。D.过于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手术。F.有的病人经胸也可处理上腹部其他病变，术野的暴露甚至于较腹部切口为佳。G.有腹部手术史的病人，经腹手术可能遇到严重腹腔粘连。H.食管旁疝一般采用经胸切口。I.需同时行食管长肌层切开时。
(4)手术重建抗反流机制的原则：①手术应使LES静息压恢复到胃内压2倍的水平。如胃底折叠前胃内压为6mmHg，则术后LES静息压至少应达到12mmHg。②手术所建立的LES高压带的长度不短于3cm。③LES应尽量放回腹腔，使之感受到腹腔的正压。对多数无其他并发症的能还纳的食管裂孔疝，应将胸部食管周围予以游离，直达主动脉弓水平，这样可延长食管，在腹内建立一够长的食管腹段。④贲门部能在吞咽时松弛，胃底折叠不应增加LES松弛时的阻力，使超过食管蠕动产生的推动力。
有关手术治疗GERD的程式和手术选择如(图17)。
(5)抗反流手术方法：
①Nissen手术：Nissen手术是360°全胃底折叠术，1956年首先由德国医师RudolphNissen设计和发表。屡经改进，于1977年最终定型。此种全周胃底折叠术目前已被奉为抗反流外科的经典手术，为应用最多的一种术式。他认为此手术能消除食管裂孔疝，使贲门复位，“过度”纠正了食管胃角，在括约肌处建立了一个活瓣机制。更全面地说，Nissen手术可以：A.升高LES压力。B.LES基础压力持续升高，即使松弛，也达不到胃内压水平。C.折叠的胃底起一活瓣作用，允许食物单方向运动。D.增?ahref="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>痈鼓谑彻艿某ざ取Ｅ.胃底折叠防止了胃底部的膨胀，因胃底膨胀可引起tLESRs。
Nissen是采用左肋下切口进路，目前临床上是经上腹正中切口操作。进腹后，先切断左侧三角韧带，向右牵拉肝左叶。从食管腹段前面横行切开后腹膜和膈食管膜，游离足够长的食管下段，绕以纱带或细橡胶管，作为牵引。充分游离胃底部，在胃小弯侧切开肝胃韧带及离断胃左动脉的几个分支。大弯侧切开胃脾韧带，离断胃短动脉。胃上部的后面予以游离，剔除贲门部的脂肪组织，注意勿损伤迷走神经。将游离的胃底由贲门后面拽向右侧，在食管胃连接部前面与左侧的胃底相遇，即形成360°的包绕。间断缝合胃底，为4～5针浆肌层缝合，中间穿经食管肌层。全部缝合长6cm。为了避免滑脱，把折叠的胃壁下边用间断浆肌层缝合于胃壁上。缝合时，经口在食管内插一46～50F的Maloney探条作支撑物，可防止缝合过紧。胃底缝合部分的松紧度以能通过一指为宜。在食管后面缝合左、右膈脚，以缩窄膈裂孔，打结后，膈裂孔应能通过一手指(图18)。
目前，全胃底折叠术经过改良，多趋向做更短的缝合，缝合长度仅1～2cm。DeMeester提倡只缝合1针，并加衬垫物，以防撕脱。减少缝合针数是为了避免术后的吞咽困难和气顶综合征(gasbloatsyndrome，GBS)等机械性并发症。
Nissen手术还常与其他术式结合应用，如纠治短食管的Collis-Nissen手术，食管狭窄的Thal-Nissen手术等。
Nissen手术亦可经胸操作，主要用于极度肥胖、短食管、手术后复发和胸部有其他情况需处理的病人。
②Belsey4号手术：Belsey4号手术(BelseyMarkⅣ)是240°的胃前壁部分折叠术。Belsey经过多年实践，试图设计一恢复贲门活瓣机制的手术，在先后放弃前3种不满意的手术方法之后，最终把第4种手术方法作为定型手术，称之为4号手术。
手术步骤：经左胸第6肋间进胸，游离食管，向上直达主动脉弓下方。从贲门前面切开腹膜，游离贲门部全周和胃近端。左膈下动脉和胃左动脉的分支均予切断，剔除食管胃连接部的脂肪组织，注意保护迷走神经。后面，用3～5针不吸收材料缝合左右膈脚，缝线暂不打结。前面，用两排缝线缝合折叠食管胃连接部。每排至少包括3针，均为垂直褥式缝合。第1排，在胃上缝浆肌层，在食管上缝肌层，缝合分别在食管胃交界部以上、以下1.5cm处。在第1排打结之后，第2排缝线首先从距膈裂孔边缘1cm处由膈上穿至膈下，再缝合胃与食管，如同第1排的缝法。最后，缝针从开始缝合处膈下穿至膈上，打结。这样食管胃交界部自然降至膈下，并与膈裂孔边缘附着。此两排缝合包绕了食管胃连接部全周的240°。后面，膈脚的缝线松松打结，食管与其后面的膈裂孔应能很容易地插入一手指(图19)。
Belsey认为其手术的优点是：A.充分游离食管，使LES部位恢复成5cm长的高压带，无张力地还纳入腹腔，符合生理。B.左侧第6肋间切口，可切断肋软骨弓，充分暴露上腹部，便于处理同时存在的上腹部病变。C.严重食管炎或食管运动障碍者，此手术是指征。D.适合处理复发性胃食管反流。E.适用于肥胖者。
Belsey手术存在的问题是：A.食管壁肌纤维薄弱，缝合后有组织被切割的可能。B.部分折叠能否彻底起抗反流作用，亦成问题。
③Toupet手术：Toupet手术是270°部分胃底折叠术，1963年由Toupet所倡用。此手术的目的是减少术后吞咽困难和GBS的发生，这些并发症多见于Nissen手术之后。起初是在开式经腹情况下施行，现多在腹腔镜下施行。
手术步骤：先游离食管下端及胃底，一如Nissen手术的做法。松松地缝合左右膈脚，将胃底从贲门后面牵拉至右侧，先与膈裂孔的右侧边缘(即右膈脚的上方)缝合数针，再把食管的两侧与胃底缝合，胃底包绕食管约270°(食管周径的1/4无胃底包绕(图20)。
④Watson手术：Watson1991年报告他设计的一种抗反流手术，认为此手术更符合生理。
手术步骤：切开膈食管膜，用带子牵拉食管，游离食管周围粘连，使疝复位，食管可能在腹腔有4～6cm的长度。将食管牵向前，暴露膈脚，在食管后面予以间断缝合，所余膈裂孔缝隙以能通过一示指为度。再将食管右后壁缝合于右侧膈脚上。将胃底顶部浆肌层与膈的下面缝合，便建立了食管之间胃的锐角。再做一120°前外侧胃底折叠术，即把胃底内面与食管前面作间断缝合(图21)。
⑤Dor手术：Dor手术是胃前壁180°包绕，1962年由Dor所发表。方法是将胃底松动后拉至食管前面，缝合于食管腹段的左侧壁和前壁上。游离胃底时可离断1支或数支胃短动脉，或不予离断。食管与胃两行纵行缝合长4cm。最后将左右膈脚缝合。贲门失弛症行贲门肌层切开术后，行Dor手术可将胃底掩盖在显露食管胃黏膜下层的创面上，起保护作用。此种术式还可恢复足够长度的腹段食管(图22)。
⑥Lorta-Jacob手术：1957年公布，为食管胃底固定术。手术方法为全周游离食管末端及贲门部。用3、4针间断缝合线缝合胃底与食管下端左侧壁，形成极小的角。再将胃底固定于膈下。在食管后面缝合左右膈脚(图23)。
⑦Kümmerle手术：1972年应用。有报告手术复发率为20%，其中仅6%需再手术。此手术方法简单易行，不须游离贲门部。将膈脚在食管前间断缝合，与食管间可容一指通过。将胃底缝合于膈下面，缝合起始于食管左旁1cm处，沿向前向左方向进行(图24)。
⑧贲门斜行套叠术：贲门套叠术是国内学者设计的一种抗反流手术。
具体方法：先缝合左右膈脚，缝线暂不打结。充分游离食管下端和胃底，确认食管胃连接部，以此处为中心将食管与胃缝合，使食管末端套入胃底之内。套入深度为：胃大弯侧在食管胃连接部以上、以下各套入5cm，胃小弯套入3cm，胃前壁和胃后壁正中均套入4cm，除此4点缝合之外，其余再在胃壁和食管之间补充缝合数针即完成套叠。最后膈脚之缝线打结(图25)。
此手术可在腹腔操作，对短食管，也可在胸腔操作。
⑨防反流支架与人工贲门：防反流食管支架和人工贲门均是近年江苏西格玛公司所设计制造。带瓣膜防反流支架为CZESⅢ，支架的长短、内径、提取支架的尼龙环与普通型支架相同，其下1/3内壁上有与支架内壁覆膜连成一体的向下延伸2.5～2.8cm的硅酮瓣膜，反流发生时，瓣膜向支架内回缩，关闭瓣膜的中间通道，起到防反流的作用。人工贲门的结构与防反流支架大致相同(图26)。
上述技术经过动物实验观察之后，国内少数医院已应用于临床。许国铭等(1999)报告17例食管癌和贲门癌以及术后患者，安放支架后管腔开放良好，能通过胃镜，经钡餐造影、24小时食管pH监测证明无1例发生异常反流。张伯生(2002)应用防反流型支架24例，人工贲门46例，经钡餐造影显示通过良好，内镜检查见瓣膜活动功能正常，部分病人术后24小时pH检测未发现异常。
⑩内镜方法抗反流手术：近年，在国内一些学术会议上有人报告应用胃镜对GERD病人进行食管或食管胃吻合口缝合术，以缩窄食管管腔，达到抗反流的目的。
该项技术由美国巴德(Bard)公司首创。具体方法是把内镜及缝合器(巴德内镜缝合器)插入食管，将欲缝合之组织吸入缝合器，组织便被折叠，将缝针穿透组织，然后再缝合第2针，用打结器打结，完成缝合(图27)。手术在局麻下施行，20～30分钟即可完成，如缝合过紧，尚可拆除缝线。据介绍，90%的病人术后6个月无反流或轻微反流，70%的病人症状得以缓解。此项技术在国内外一些医院已经应用，短期疗效较好。国内杨云生应用23例，近期效果肯定，有效率78%。因例数较少，开展时间短，远期疗效如何，尚难断言。
与巴德内镜缝合技术几乎同时出现的还有Stretta手术，此手术是用射频技术在食管胃连接部造成瘢痕，约束该部位的管腔，使之略狭窄，起到抗反流的作用(图28)。
3.手术并发症与手术失败：抗反流手术术后可发生并发症，也可能出现复发，或手术失败。一般认为，术后症状与术前相同，可作为手术失败对待;术后有数月或数年症状缓解期，之后又出现与术前相同的症状，可以认为是复发;如为新出现的症状，与术前症状不同，可认为是并发症。但并发症严重者可视为手术失败，此两者有时难以界定。
手术失败是病人在手术后反流症状持续存在，4%～9%的病人胃底折叠术后不能控制反流，而仍有反流症状。此种反流症状有时较轻，或病人无自觉症状，只能由食管pH监测来确定。
(1)常见并发症：
①胃轻瘫：是因术中迷走神经损伤引起，单侧损伤多影响不大，双侧损伤则可引起胃停滞。如在术中能发现有此情况，除了胃底折叠术之外，可加做幽门成形术或幽门肌层切开术，后者较少产生术后十二指肠胃反流。迷走神经损伤可引起术后顽固性腹泻，称为“迷走神经切断后腹泻”(postvagotomydiarrhea)，颇难纠正。
②吞咽困难：有许多因素可引起术后吞咽困难，异常的食管运动(IEM)即可有吞咽困难症状。DeMeester等统计，连续100例有反流和行Nissen手术的病人，65%术前有一定程度的吞咽困难，44例有异常食管运动。术后因控制了反流和修补了食管裂孔疝，往往可使吞咽困难减轻。轻度吞咽困难约3个月可以消失，此为组织水肿所致。如术前不存在吞咽障碍，术后出现严重而持续的吞咽困难，则系缝合过紧，文献上称之为“机械性并发症”。病人食管体部下3/5在术前测压即见有低振幅收缩(