如何盡快掌握護理文件的書寫

A. 護理文書如何書寫

護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內容的很多的方面我們還在探索階段，現在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內容摘錄下來，雖然這些內容可能是大家都已經熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。並且我還將收集部分關於護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經驗的朋友們也把自己的經驗貢獻出來，大家分享。 一般患者護理記錄 一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一稿孝猛般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通暢，標點正確，不得塗改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，並保持原記錄清晰可辨，一頁內塗改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一並放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，塗黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所採取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鍾，另起一行空格書寫觀察內容和採取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術後患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術後護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄後簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名後應由注冊護士審查修改慎李並簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。 危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鍾。書寫要求：１，醫生開危重護理醫囑後，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目鍵橋欄內，食物含水量和每次飲水量應及時准確記錄入量。（２）輸液和輸血准確記錄相應時間液體，葯物名稱和血液輸入量。（３）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄於病情欄內。５，詳細准確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鍾，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，准確，及時，完整，一些模糊摸稜兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什麼，做些什麼就寫什麼，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時准確完整，規范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），並記錄在體溫單的相應欄內。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查並簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束後６小時內據實補記並加以說明。 護理記錄內容 1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察後的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及採取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊葯物，要寫明給葯時間，劑量，用法，用葯後不良反應及觀察內容。６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。 護理記錄應注意的問題： １，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。３，對患者採取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影後患者應觀察血壓及心電監護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。６，術後患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術後滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生後的處理情況均應記錄。７，不要出現錯別字，如「普食」寫成「晉食」。 醫囑的處理 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。１，醫囑有醫師直接書寫在醫囑單上，不得轉抄。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，搶救結束後，由醫師即刻據實補記醫囑，護士執行醫囑後應當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查後簽名。３，醫囑本執行後鋼筆打鉤，註明執行時間，護士簽全名。

B. 護士如何正確書寫護理記錄

護理記錄單的書寫是我們護理工作中經常遇到的一項工作，在醫療糾紛頻發的形勢下，具有法律效力的護理記錄單，其重要性毋庸置疑。

今天我們通過規范護理記錄書寫內容，幫助護士明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、准確、及時和完整的標准要求，有利於全面提高護理質量，並維護自身和醫院的合法權益

護理文件書寫的原則

一、總體要求

客觀、准確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。

二、客觀性

要求做到：看到什麼記什麼，做什麼記什麼，有什麼記什麼，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

三、准確性

要求數據准確，葯物的量，引流碧並液的色量，生命體征的數據均要准確無誤。

需要准確記錄的內容

一、患者自述的記錄

患者自述的記錄屬於醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，並且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。

二、病情的觀察和記錄

護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那麼常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適症狀，而且在以後的觀察中，病情也比較平穩，那麼記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，後邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什麼時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，採取了什麼樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：

第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；

第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；

第三，各種疾病的初期症狀和合並症；

第四，各器官、各系統功能障礙表現的症狀。

三、連續的護理記錄

護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的症狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。

四、護理措施記錄

1、護士獨立操作的：給予的卧位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等

2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施

3、合作的措施：氣管切開、心肺復甦、換葯等

五、護理措施：

指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鍾，教會病人做深呼吸。

六、效果記錄

效果是指患者接受治療或護理後空帶的反應結果，主要針對患者的健康問題採取措施後的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的症狀、體征的實際狀態。

七、健康教育記錄斗慧蘆

對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用葯記錄「進行告知」；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況並記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映並記錄；

八、轉床的記錄

因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然後護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括弧括上，然後在後面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該註明轉床時間。若再更換護理記錄單時，括弧部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

七、請假的記錄

病人請假外出的目的、批准人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，並註明報告醫生的時間。例如：護理記錄為「病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服」。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為「病人要求外出，值班護士不同意，於XX時查房發現病人離開病房，於XX時返回。

八、轉護單的記錄

一般患者出現病危要轉記特護記錄單，病危終止後要轉記一般護理記錄單，並在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：

1、患者病情危重，醫囑已下病危通知，護理記錄單轉至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，特護記錄單轉至一般護理記錄單。

3、入院後即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩後再轉記。

九、醫囑的記錄

長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如

1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鍾巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡迴情況、巡迴時間並簽名。

2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術後護理常規，而我們就要為患者每30分鍾或2小時吸痰一次，按時氣管內滴葯，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔並發症的發生等內容如實記錄下來。

3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。

4、特殊用葯應記錄葯物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療葯物時，應詳細記錄用葯情況。

5、特殊檢查前的准備、注意事項應詳細記錄。

6、患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便於繼續觀察病情和及時處理。

十、突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

十一、異常輔助結果告知並記錄

異常的輔助檢查陽性結果及葯物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，並記錄。

護理記錄常見問題

記錄缺乏真實性：

目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想像書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫於完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。

主觀臆斷：

護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須註明「患者自訴等」，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為「患者精神異常」，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如「患者體溫偏高」為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，「患者夜間睡眠尚可」是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，並以「患者自述等」形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸稜兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

囑托性語言較多：

如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔乾燥、加強患肢功能鍛煉等。彷彿沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。

解決方法未體現：

如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。

連續性差，無動態觀察記錄：

如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、採取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理後情況是否改善，是否進一步採取措施未做連續交待。

護理記錄與醫療記錄不一致：

甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用葯時間、處理時間不一致。

護理動態過程總結性少：

護理記錄不能體現護理動態過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

不能真正體現護理行為：

護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

護理記錄不全：

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。

護理記錄連續性差：

我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

沒有體現因人施護和因病施護：

相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

書寫不規范：

字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至塗改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。

改進方法

加強法律知識學習

提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。

提高觀察能力

護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。

護理觀察和具體的護理活動

以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時准確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

加強業務學習

不斷提高專科技術水平，根據專科特點規范護理記錄單。患者不同，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤於思考、詳實記錄。

醫護溝通，避免記錄不符

醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄沖突。

樣例

01轉入護理記錄

病人於14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

02轉出護理記錄

T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：「心慌、胸悶。」長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

03輸血護理記錄

患者血常規回報：RBC2.5Hb85，醫囑給予輸「o」型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8，由護士XX與XX核對無誤後於三時二十分輸入，15滴/分，30分鍾後患者自訴無不適，調滴數為50滴/分，於五時輸血完畢，患者無特殊不適。

04出院護理記錄

患者XXX，男，XX歲，以膽結石於X年X月X日入院，於X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術，術後各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院後注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調達，氣血調和。患者及家屬表示了解。

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C. 怎樣提高護理文書書寫水平

1、客觀、真實宏殲、准確、及時、完整
2、使用藍黑或碳素墨水書寫閉笑
3、使用中文和醫學術語
4、字跡清楚蔽態沖、文字工整、表達准確、語句通順、標點符號正確，不得刮、粘、塗。

D. 護理文件記錄應遵循哪些基本原則

護理文件記錄應遵循的基本原則如下:

（1）及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能仔爛嘩漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應當在搶救結束後6h內據實補記，並註明搶救完成時問和補記時間。

（5）清晰：按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得塗改、剪貼和濫用簡化字。

E. 如何提高護理記錄的書寫質量

前言：護理記錄單的內容是指根據醫囑和病情,對患者住院期間護理過程的客觀記錄,是護理教學、科研工作的重要資料之一,也是維護護患雙方在護理活動中的合法權益的法律性文件〔1、2〕,而在《醫療事故處理條件》中規定,一般護理記錄單是患者可以復印的病歷內容之一。因此,護理記錄單的書寫質量好壞至關重要。下面就針對如何提高護理記錄單書寫質量的點滴體會總結如下:1資料與方法1·1資料所有護理病歷來自病區的病人護理記錄單。1·2方法(1)記錄時間要准確,內容要客觀真實與醫囑相符。「以患者為中心」是我們對患者進行護理評估、取得第一手材料的重要前提,患者住院期間的護理記錄單應根據改並級別進行病情觀察和記錄,一級護理患者每天至少記錄1次,二級護理患者至少每周記錄2次,三級護理患者至少每液液周記錄1次。患者有核埋跡病情變化,隨時記錄,只有及時、完整並按規定的時間填寫護理記錄,才能保證其真實性和客觀性,與醫囑保持一致。根據疾病的特點進行書寫,切忌照抄照搬,杜絕疏漏和主觀臆斷的想像記錄。比如,患者在監護中血壓有變化,及時反映給醫生,醫生下達醫囑後,護士給予對症處置。在護理記錄單中要充分描繪出來。(2)記錄單要有連續性。護理記錄是一門細致而責任性。。。

F. 護理文書書寫原則

中健醫學
一、基本要求
1.根據衛生部《病歷書寫基本規范（2010）》及《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）文件要求制定本規范。
2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。
3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，醫`學教育網搜集整理日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鍾。
5.護理文書記錄內容應當客觀、真實、准確、及時、規范。
6.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。
7.書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。
8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱並簽名，需修改時用紅色筆修改並簽名。
9.進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力後方可書寫護理文書。
二、體溫單填畫要求
1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。
2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。
3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。

G. 護理文書書寫規范是什麼

相關如下：

1、護理文件記錄應當客觀、真實、准確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫。

2、護理文書書寫時應當使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應穗消當文字工整，字跡清晰，表達准確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規定內容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內容，應經過本醫療機構合法執業護士審閱、修改並簽名；進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案後可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經過在本醫療機構合法執業的帶教護士審閱、修改並簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正並簽全名及時間，修改時限在72小時以內。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束後6小時內據實及時補記，並加以註明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律採用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫療護理記錄的一致性，護士記錄時扮寬應與醫生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、歸檔護理文書的名稱及排列先後順序：手術患者護理交接廳族亮單、長期（臨時）醫囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重症護理記錄單、其他專科護理記錄單、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊，列印清晰。電子版列印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。