1. 如何開展好醫保工作
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全面優化現行醫保制度體系
新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。
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補上醫保監管立法的短板
醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。
要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。
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重建醫保執法監管體系
目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。
此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。
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完善協議管理
協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。
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完善智能監管平台
智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：
一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。
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構建綜合監管機制
建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。
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積極引入第三方服務
由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。
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推進醫保誠信體系建設
誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。
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充分發揮社會監督作用
通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。
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完善重點葯品監控制度
可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。
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積極配合做好異地就醫監管工作
隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。
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聚焦重點、分類打擊、對應施策
對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：
二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。
參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。
醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。
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探索建立國家醫保醫師制度
要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。
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探索建立醫保從業人員派駐制
有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。
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完善醫療機構內部管理制度
疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。
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推進醫療服務供給側改革
最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。
2. 大數據在醫保管理中的應用與發展方向
大數據在醫保管理中的應用與發展方向
當前，醫療保險面臨基金收支平衡壓力增大、醫療服務違規行為多發、傳統經驗決策方式落後等多方面挑戰，從信息化建設角度，人社部門推進全民參保登記、醫保智能監控、支付方式改革和移動支付探索等工作，積極開展了醫保大數據應用。但在應用過程中仍然面臨數據質量有待提升、數據應用尚不充分、安全體系還需健全等問題。繼續深化醫保大數據應用，下一步應重點圍繞四個方面：一是匯聚和完善醫保大數據；二是加快大數據平台建設；三是持續助力醫保業務發展；四是構建數據安全體系。
當前，在全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放、醫療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫療保險面臨基金收支平衡壓力增大，醫療服務違規行為多發，傳統經驗決策方式落後等多方面挑戰，如何充分利用大數據、「互聯網+」等信息化手段，進一步支撐醫療保險在新形勢下持續發展，實現全民醫保、安全醫保、科學醫保和便捷醫保，全面提升醫保質量，是擺在我們面前的重要課題。
當前醫保管理面臨的困境
1醫保基金收支平衡壓力增大
隨著生活水平提高，參保人更加關注健康，醫療需求不斷上升，同時全民醫保從制度全覆蓋轉向人員全覆蓋，基本醫保支出規模隨之快速增長。這些因素都給醫保基金平衡帶來較大壓力。2016年，人社部門管理的基本醫療保險參保人數7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫保待遇25億人次。考慮到當前經濟下行和人口老齡化的形勢，未來醫療保險基金收支平衡壓力更大。
2醫療服務違規行為多發
我國醫保待遇支出高速增長，既有惠民生政策、人口老齡化、醫療技術進步、醫療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發票等不合理因素。2016年審計署對醫療保險基金專項審計顯示，一些醫療服務機構和個人通過虛假就醫、分解住院、虛假異地發票等手段套取醫保基金2億余元。面對如此規模的支出，人工審核、抽查審核、固定規則審核等醫保傳統監管手段，對於日趨復雜的醫保基金使用場景難以全面覆蓋，對於日益隱蔽的醫療服務違規行為難以有效識別。
3傳統經驗決策方式落後
過去醫保政策制定和效率評估往往依賴業務知識和工作經驗。隨著參保人數的快速增長，醫療行為的復雜變化、醫保經辦人手普遍吃緊，傳統的經驗決策方式越來越無法滿足業務發展需求，在當前信息技術快速發展、醫療數據不斷積累的基礎上，充分利用先進技術手段，深入挖掘海量數據資源優勢，通過制度運行模擬、政策效率評估、資金壓力測試等方式，輔助實現決策高效化、科學化、精確化，是醫保業務發展的必然要求。
醫保大數據的應用
社會保險信息化多年來秉承全國統一規劃、統一建設的原則，伴隨統籌層次提升，推進數據向上集中、服務向下延伸，逐步奠定了堅實的數據基礎。利用漸成規模的醫保大數據，人社部門積極推動多項應用，遏制違規行為，輔助科學決策，保護基金安全。
1推動全民參保計劃，實現全民醫保
黨的十八屆五中全會通過的《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》明確提出「實施全民參保計劃，基本實現法定人員全覆蓋」。2017年，人社部加快推進全民參保登記系統建設、部省對接、數據上報等工作，目前已基本形成部省兩級全民參保登記庫，支持摸清法定未參保人員情況，助力全民參保計劃，實現應參盡參。截至2017年底，各省共計上報包括醫療保險在內的人員參保信息30.42億條，為下一步參保擴面提供了有力的數據支撐。
2實施醫保智能監控，打造安全醫保
2012年，人社部組織建設了醫保智能監控系統，針對門診、住院等不同業務環節設計了500餘條監控規則，對頻繁就醫、分解住院、過高費用、大處方、葯佔比異常等常見違規醫療服務行為進行監控，監控對象涵蓋醫療服務機構、醫師、參保人員等。2014年，在前期工作基礎上，人社部下發《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號），明確了監管途徑、各方職責、問題處理程序等。近幾年，開展醫保智能監控工作的統籌地區數量不斷增加，目前全國超過90%以上的統籌地區已全面開展智能監控工作。通過全場景、全環節、全時段自動監控的震懾作用，遏制了大量潛在違法、違規行為，保障了參保人員權益和醫保基金安全。
3推廣支付方式改革，促進科學醫保
近年來，基於過去多年積累的醫保數據，人社部門廣泛開展了優化支付方式工作，積極推行復合式醫保支付方式探索。2017年，國務院辦公廳下發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），對改革目標提出了明確要求。目前絕大部分地區均開展了總額控制，分析醫保歷史數據是醫保部門與醫療機構協商制定總額的主要依據。此外部分地區在單病種、DRGs等支付方式的探索過程中也充分利用了醫保數據。如沈陽市從2015年開始探索DRGs支付，應用本地醫保支付數據，優化DRGs分組。上海強化數學模型在醫保預算中的應用，同步推進按病種付費。
4探索醫保移動支付，引導便捷醫保
《「互聯網＋人社」2020行動計劃》（人社部發〔2016〕105號）提出「支付結算」行動主題，要求建設人力資源和社會保障支付結算平台，拓展社會保障卡線上支付結算模式。社會保障卡經過十九年建設發展，為線上應用打下了深厚基礎，具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫結算、繳費和待遇領取、金融支付等功能，已成為持卡人方便快捷享受人力資源和社會保障權益及其他政府公共服務的電子憑證。各地根據文件精神，結合「互聯網＋」要求，積極探索實踐醫保移動支付，如杭州、武漢、深圳、昆明等地參保人可通過手機完成門診費用醫保支付，緩解窗口排隊壓力；沈陽、天津、嘉興、珠海等地參保人可線上購葯，通過手機或移動POS刷卡完成醫保支付，改善用戶體驗。
醫保大數據的應用挑戰
1數據質量有待提升
一是數據不完整。從各地層面，社會保險信息系統管理的醫保數據主要集中在參保、結算類基本數據，醫療行為過程中的醫囑、病歷、葯品進銷存、檢查檢驗報告等數據沒有全面採集，服務反饋、治療效果類數據，以及日誌、視頻、文件等非結構化數據普遍缺失，制約了醫保智能監控、支付方式改革等應用的深入開展，難以支撐面向參保人開展精準服務。從部級層面，自2009年開展醫保聯網監測指標上報以來，各地按月向人社部上報數據，醫保主要包括參保、享受待遇、定點醫療機構等基本信息，缺乏業務明細信息。
二是數據時效性不強。醫保聯網監測數據按月上報，支持了部級基金監管、宏觀決策、社會保險參保待遇比對查詢等多項系統應用。但按月更新的數據時效難以滿足全國統籌、重點業務實時監控等新業務需要。
三是數據准確性不高。從部級聯網監測數據來看，雖然數據規模、覆蓋人群快速增長，但仍然存在各險種、各業務基本信息、業務狀態信息不一致，部分代碼使用不標准、不規范，甚至存在不少錯誤或無效信息等問題，對數據的深入分析和廣泛應用帶來較大影響。
2數據應用尚不充分
一是數據應用意識不足。近年來，人社部門逐漸認識到數據的巨大價值，積極開展數據應用，但相較於人社部門管理的大數據，已開發的數據只是冰山一角，海量數據還在「沉睡」，沉睡數據中的問題不斷累積，反過來影響數據應用工作開展。畢竟只有持續應用，才能從根本上促進數據質量提升。
二是對「問題數據」重視不夠。明顯異常的數據一部分是數據質量低下的垃圾數據，也有部分是客觀業務問題導致數據錯誤。在數據應用過程中，常常首先篩除異常數據，實際上也篩除了可能存在的問題和風險。大數據時代，更要培養重視異常數據的意識，善於從中發現問題、防範風險，逐步減少「問題數據」，提升數據質量。
三是跨業務數據應用不足。目前對數據的開發應用，多集中於單業務板塊，跨業務聯動應用不足，如社保與就業數據關聯分析、就醫信息與人員生存狀態的結合判斷等。數據只有真正融會貫通，才能激發新思路，創造新價值。
3安全體系還需健全
2014年，人社部先後下發了《人力資源和社會保障數據中心應用系統安全管理規范（試行）》（人社廳發〔2014〕47號）和《人力資源和社會保障數據中心資料庫安全管理規范（試行）》（人社廳發〔2014〕48號），從具體操作層面對應用系統和資料庫安全提出了規范要求。然而，大數據環境下數據鏈條變長、數據規模增長、數據來源多樣、數據流動性增強，使得數據安全保護難度加大，個人信息泄露風險加劇，傳統的安全控制措施面臨挑戰。
醫保大數據的發展方向
1匯聚和完善醫保大數據
一是夯實基礎信息。統籌全民參保登記庫和持卡人員基礎信息庫建設，完善部級人員、單位基礎信息庫，准確掌握服務對象基本情況，進一步發揮人社基礎性信息庫作用，實現一數一源、「一人一卡」。
二是整合信息資源。從數據上報時效上，優化聯網監測數據上報機制，由按月上報調整為按日實時更新；從數據上報粒度上，擴充上報指標，補充明細業務數據。從數據收集來源上，利用互聯網、移動終端等渠道增加信息收集來源，補充醫療服務結果、質量、滿意度等類數據，同時推動與醫保局、衛健委等部門間數據共享，實現數據融合。
三是提升數據質量。持續抓好數據質量提升，一方面做好與人口庫等外部數據比對，核准數據資源。另一方面逐步排查數據異常原因，對可能存在的無效數據，進一步分析比對，發現問題及時督促整改。
2加快大數據平台建設
實現對醫保大數據的高效集約管理，建設大數據平台勢在必行。黨的十九大報告提出要「建立全國統一的社會保險公共服務平台」，其內涵是運用「互聯網+」、大數據等信息化手段，為群眾提供無地域流動邊界、無制度銜接障礙、參保權益信息更加公開透明、社保服務更加便捷高效、各服務事項一體化有機銜接的社會保險公共服務。高效的對外服務需要底層大數據平台的強大數據支撐能力，因此，建設適應人社業務，協同、監管、決策、服務的可靠安全人社大數據管理平台，作為大數據產生、匯集、分析和應用的基礎，實現數據統一標准、統一管控，提升管理服務效率，為上層應用提供數據支撐服務，是當前的重點任務。
3持續助力醫保業務發展
大數據應用的根本出發點和立足點是推動業務發展，提升管理效能，實現決策科學化、監管精準化、服務人本化。具體應用如：發揮大數據聚類、決策樹等演算法優勢，支持單病種、DRGs等支付標准設計、測算和評價，推進多元復合式醫保支付方式改革工作深入開展；完善葯品數據和統一標准，借鑒各地先進經驗，探索制定葯品支付標准；利用大數據技術，分析並預測基金運行情況，完善籌資與待遇機制；深化醫保智能監控系統應用，探索利用人工智慧、圖計算等前沿技術，提高監控精確度，實現更加智能化的監控；推進電子社保卡研究應用，提供網上費用結算、醫保移動支付等服務，打造線上應用服務體系；利用大數據推薦模型，面向參保人提供精準推薦等健康管理服務。
4構建數據安全體系
大數據環境下的數據應用實踐，對數據安全和個人隱私保護提出了更高的要求。要切實樹立數據安全意識，實現數據全生命周期管理，確保數據安全、完整和一致。
一是建立數據管理機制，包括信息資源目錄、數據分級分類管理、數據安全管理制度、數據共享開放流程等，確保管理過程規范，權責明晰；
二是加強基礎設施保障，啟用電子印章、數據加密、生物特徵識別等安全技術手段，為數據安全提供基礎保障；
三是確保個人信息安全，提供服務要獲得個人授權，保護個人隱私。